鼻顱底手術患者短期留置導尿管管理的循證實踐研究

石美琴，王季芳，彭崢嶸

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200030）

短期留置導尿是指導尿管留置時間在14 d（含14 d）以內者[1]。相關研究及實踐表明，約15%～25%的住院患者可能需要留置導尿管，且大部分為短期置管。臨床中，由于各種原因，仍存在一些不符合置管指針卻留置導尿管的情況，且由于該問題未得到足夠重視，可能出現部分醫護人員未能發現或及時停止患者留置導尿的情況，從而導致導尿管不必要的使用。導管相關性泌尿道感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）是患者在留置導尿管期間或拔除導尿管后48 h內發生的泌尿系統感染，是最常見的院內感染之一。國外有報道顯示，泌尿道感染約占所有院內獲得性感染的40%，而其中80%與使用導尿管有關，且CAUTI在普通病房的發生率為3%～7%，在重癥監護室的發生率高達2.4%～17.6%[2]。國內有研究[3]也表明，泌尿道感染占醫院感染的67%，且其中近70%由留置導尿管引起；普通病房平均每1 000 張床位日均發生CAUTI 26.4例，而ICU 等特殊科室每1 000張床位日均發生CAUTI 30 例。CAUTI 不僅可使患者出現發熱、畏寒等不適癥狀，還會延長其平均住院天數、增加治療費用。CAUTI的主要原因是細菌經尿管、尿道間隙上行感染，尿管、集尿袋連接處或集尿袋開口閥門受到污染[4]。而約17%～69%的CAUTI 是可通過相關措施預防的。這也意味著，每年約380 000 例CAUTI 以及約9 000 例由此導致的死亡是可能避免的[5]。近年來，美國疾病控制中心、美國感染病協會、美國醫療衛生流行病學協會和我國泌尿外科協會相繼發布了CAUTI 防控指南。這些指南為臨床導尿管的規范管理提供了科學依據。本文通過檢索和總結短期留置導尿管維護和拔除的最佳證據，并將其應用在鼻顱底術后患者中，取得了較好效果，現報道如下。

1 循證證據檢索與評價

1.1 組建項目小組項目小組成員包括1名護理部主任及1名耳鼻喉科主任（負責項目支持），1名護理學院教師（負責項目指導）、1 名耳鼻喉科病房護士長（負責人員協調）、1 名研究護士（負責項目的設計、實施和評價）及2 名耳鼻喉科臨床護理骨干（協助項目實施和資料收集）。

1.2 提出循證問題根據PIPOST 原則確定相關要素。證據應用的目標人群（population）為行鼻顱底手術并留置導尿管的患者（排除泌尿系統疾病者）；推薦的干預措施（intervention）為各種導尿管維護和拔除的護理措施，包括自然引流、無菌溶液、尿管留置時間、常規清潔（如每日洗澡時清潔尿道口）、根據臨床需要更換集尿袋等。證據應用的實施者（profession）為臨床護士；結局指標（outcome）為拔除導尿管后首次排尿時間、首次排尿量，住院時間、尿潴留發生率、CAUTI發生率、患者舒適度或滿意度、醫療成本等。證據應用的場所（setting）為耳鼻喉科術后觀察室。證據資源的類型（type of evidence）包括指南、證據總結、系統評價和Meta 分析。針對相關要素，提出循證問題：即有效的導尿管維護和拔除措施能否縮短患者留置導尿管的時間、增加其舒適度和滿意度。

1.3 證據檢索在OVID-JBI、Cochrane Library、知網（CNKI）、萬方、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），以及美國感染疾病協會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）等網站進行檢索。中文檢索詞為：成人患者+短期+留置導尿/留置尿管/導尿管+維護/管理/護理+導管相關性尿道感染/尿道感染/感染；英文檢索詞為：“adult patients”and“short-term”and“indwelling urethral catheters（IUC）/urethral catheter/urinary catheter/catheterization”and“maintenance/nursing/management”and“catheter associated urinary tract infections/CAUTI/urinary tract infections/UTI infections”。檢索時限均從建庫至2021 年3 月。文獻納入標準：公開發布且能檢索到全文，內容為留置導尿管維護管理相關的指南、證據總結、系統評價及Meta 分析等文獻；排除對證據總結的介紹和評析類文獻。通過閱讀題錄、標題、摘要和全文，剔除不同語種版本、重復收錄的文獻22篇，以及研究對象、干預措施、主題等不符的文獻7篇，最終納入文獻6 篇。相關文獻來自Ovid-JBI 在線臨床治療及護理證據網絡數據庫。證據實施后繼續檢索文獻至2021年10月，以了解最佳實踐和指南的更新版本。

1.4 證據質量及等級評價①證據來源文獻質量評價。由2 名項目小組成員根據文獻評價標準進行獨立評價。指南評價采用2017 版臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[6]，系統評價文獻采用JBI2016 版評價工具[7]。部分推薦實踐、證據總結根據其原始文獻類型進行相應的質量評價。評價人員對納入的文獻進行獨立閱讀及內容提取，評價意見沖突或難以判定時，由2名成員協商后裁定，若仍存在爭議，由第3 名研究者進行仲裁。根據文獻質量評價結果，最終納入臨床實踐指南1篇[8]、系統評價1篇[2]、JBI證據總結8篇[9-16]、復旦大學Joanna Briggs 循證護理合作中心證據總結2篇[17-18]，最終提取出11 條導尿管維護和拔除證據。②證據等級評價。根據JBI 的FAME 結構，從可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）及有效性（effectiveness）4 個方面對11 條證據進行評價。采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）[19]對證據進行等級評價和推薦強度評價，將證據分為1～5共5 個等級，A為強推薦，B為弱推薦。并根據證據的研究設計、方案實施的嚴謹性、統計方法的應用等評估其可靠性。

1.5 制訂質量審查指標最終納入的11 條最佳證據包括適用于鼻顱底手術患者的導尿管維護相關證據9條、導尿管拔除相關證據2 條。在此基礎上，經過2 輪相關利益人群（審查小組成員及2 例患者）討論及循證專家小組裁決，考慮到證據“引流閥故障致引流不暢時，推薦更換集尿袋”不適用于我院導尿管類型，故予以刪除。最終確定了10條質量審查指標，詳見表1。

2 證據應用

根據澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的臨床證據實踐應用系統（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），于2020 年4 月1 日至10 月30日開展了包括基線審查、實踐變革和后效評價3 個步驟的循證實踐。實踐變革階段，基于JBI 的GRIP（Getting Research Into Practice）系統，確定存在的問題、識別障礙因素，同時尋找可用資源、制訂行動計劃，并將證據融入護理實踐。2020 年8 月1 日至10 月30 日梳理相關問題并作出變革，詳見表2。在患者宣教方面，本項目采用床頭iPad 多媒體演示、自制導尿管宣教提示牌和口頭宣教等相結合的方式，對患者及其家屬進行導尿管相關知識的宣教，使其了解留置導尿管的原因、可能出現的不適癥狀及應對方法、留置尿管期間的注意事項等。

表2 證據應用前護理實踐存在的問題及變革行動策略

3 證據應用效果評價

3.1 評價對象以我院耳鼻喉科術后觀察室的13 名護士及2020年4－10月于我院行鼻顱底手術且術中留置導尿管的患者（排除伴有前列腺疾病或因疾病需要長期留置導尿者）作為評價對象。13 名護士中，主管護師3 名、護師7 名、護士3名，平均工作年限（6.23±3.23）年，本科以上學歷者占69.23%。以2020 年4 月1日至6 日30 日收治的65 例患者作為證據應用前的基線審查對象；以2020年8月1日至10月30日收治的66例患者作為證據應用后的效果評價對象。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 證據實施前后兩組患者一般資料比較（）

表3 證據實施前后兩組患者一般資料比較（）

3.2 評價指標①患者相關指標：包括年齡及性別等一般資料、出入院時間、導尿管置管及拔除時間、住院期間是否發生導尿管相關性感染、有無尿管不適主訴、拔管后是否存在尿潴留、是否重新置管等；通過住院信息系統進行資料收集。②護士相關指標：由護士長或研究者采用“短期留置導尿管維護和拔除審查表”（掃描文末二維碼可了解審查表具體內容）對10 條審查指標進行審查，并計算指標的執行率。采用自行編制的“導尿管相關知識水平測試問卷”了解被調查護士對導尿管維護及拔除相關知識的掌握情況。問卷包括預防感染措施、集尿袋更換、導尿管拔管等內容，共25題，每項答錯計0分，答對計4分，滿分100分，85分及格。

3.3 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 證據應用前后護士對導尿管管理質量審查指標的執行情況比較觀察期間，患者未涉及預防性膀胱沖洗和尿標本收集，故未對質量審查指標6、8 進行評價。指標2（2 次/d 導尿管護理）為常規護理內容，證據實施前后執行率均為100%，故未再評價比較。其余指標執行率在證據應用后均較之前明顯提高，詳見表4。

表4 證據應用前后13名護士對各項審查指標執行情況

4.2 證據應用前后兩組患者留置導尿管相關指標比較證據應用后，患者導尿管留置時間較證據應用前縮短（P＜0.05）。證據應用前后兩組患者均未發生導尿管相關性感染，導尿管重新置管和置管期間主訴不適情況比較，差異無統計學意義（P＞0.005）。詳見表5。

表5 證據應用前后兩組患者留置導尿管相關指標比較

5 討論

5.1 循證實踐對短期留置導尿管管理的意義留置導尿是多數手術患者的常規診療護理措施。護士在導尿管的管理中承擔著重要角色，應掌握正確的維護和拔除導尿管方法。但目前，部分臨床護士對短期留置導尿管的管理仍存在一些錯誤認知，如拔管前夾管、固定時間更換集尿袋、從集尿袋放尿口處留取需顯微鏡檢查的尿標本等。因此，科學、合理的導尿管管理證據亟需應用于臨床護理實踐，以減少相關感染等并發癥，促進患者術后康復、降低醫療成本。針對導尿管管理的循證實踐，目前已有較多研究報道，研究對象涉及婦科腫瘤患者[20]、肝膽外科患者[21]、兒科患者[22]及腎臟切除術患者[23]等。但多數研究主要關注減少不必要的置管和盡早拔管，對于短期留置導尿管的規范管理涉及較少。本研究同時關注導尿管的留置時間、置管期間的導管護理等問題，通過科學檢索循證證據，并以鼻顱底手術患者作為研究對象，強調醫護人員對留置導尿管的規范管理（如導尿管及會陰部的清潔、集尿袋更換、尿標本采集、尿液傾倒等），以減少導尿管相關感染、降低醫療成本，促進患者舒適和術后康復。

5.2 循證實踐對鼻顱底手術患者導尿管管理的效果

5.2.1 有助于規范臨床護理實踐相關證據檢索及評價均基于科學方法得出，證據內容及審查指標針對臨床實踐提出了改進方法，有助于鼻顱底手術患者導尿管管理流程的修訂和護理措施的完善。此次研究以GRIP 系統為指導進行臨床實踐變革，對醫護人員、護工等執行者進行循證實踐知識及相關證據的培訓，有效改善了其導尿管管理行為。表4 顯示，證據實施后，護士對相關規范的執行率顯著提升（P＜0.05），且在導尿管護理、集尿袋管理等方面均有較大改善。

5.2.2 有利于縮短患者導尿管留置時間結果顯示，證據應用后，患者的導尿管留置時間由之前的（23.22±7.49）h 縮短至（16.88±4.83）h，縮短了近7 h，且CAUTI發生率并未增加。另有研究[23]以腎臟切除術患者為對象進行了相關證據的應用。結果顯示，患者的導尿管留置時間縮短了33 h。這可能與腎臟切除術患者術后導尿管留置時間基線較長（136 h）有關。鼻顱底手術由于術中補液量較多，為了便于術中尿液引流、避免損傷患者排泄器官功能，常規予以留置導尿，且術后可以盡快拔除尿管。有研究[24]建議，在麻醉復蘇期間即可拔除導尿管。本研究由于條件限制，尚未實現術后12 h內拔管，有待后續進一步改進。1篇刊發于JAMA 的研究[25]顯示，55.4%的患者留置尿管后會出現疼痛、不適、尿急或血尿等非感染性并發癥。但此次研究顯示，證據應用后，患者主訴尿管不適發生率雖從之前的10.77%降至3.03%，但差異并無統計學意義（P＞0.05）。這可能與本次研究樣本量過小有關，今后有待擴大樣本進一步驗證。

5.2.3 有助于患者參與疾病管理有研究顯示，患者對導尿管相關健康教育的需求率高達90%[26]。本項目實踐變革后，護士對患者導尿管相關知識規范宣教的執行率得到顯著提高（從0 提升至100%）。鼻顱底手術患者多為短期留置導尿患者。證據實施前，護士很少向患者及家屬解釋留置導尿管管理的相關問題，且針對部分患者及家屬提出的置管不適主訴未予以相應關注和處理。證據應用后，護士對留置導尿管維護管理知識的宣教主動性增強，有利于促進患者依從性提升，也有助于減輕患者導尿管不耐受等情況[27-28]。

6 小結

研究針對鼻顱底手術后短期留置導尿管的管理問題，通過檢索分析相關循證證據并應用于臨床，有效改善了護士對留置導尿的管理行為、縮短了患者導尿管的留置時間，在未增加導尿管相關感染的情況下，有效促進了患者的舒適度提升。同時，相關證據的學習及應用，進一步規范了臨床護理實踐，糾正了一些指南不推薦的做法（如不必要的膀胱沖洗、定期更換集尿袋、拔管前夾管等），有效提高了護理工作效率、減少了醫療成本、提升了臨床護理質量。但由于此次研究證據應用的對象僅涉及鼻顱底手術后短期留置導尿管的患者，且未設立對照組，可能會使研究結果有一定局限性，有待后續研究進一步在更廣泛研究對象中進行驗證。