基于健康賦權的NNN-鏈接健康管理對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

周穎，常瑜，孫軍俠

（唐山市豐潤區人民醫院，河北 唐山 063600）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見并發癥之一。我國目前GDM 患病率約17.8%[1]。GDM 可造成母體出現妊娠期高血壓、酮癥酸中毒、繼發感染等并發癥；該病也可引起巨大胎兒，胎兒及新生兒低血糖、高膽紅素血癥，甚至胎死腹中等嚴重后果[2]。GDM 控制的關鍵是患者日常生活中良好的自我健康管理。但數據顯示，GDM 患者的自我管理和依從性欠佳，導致母體血糖水平得不到良好控制，進而易引發臨床不良事件[3-4]。有研究表明，有效的健康促進或健康管理行為有助于提高GDM 患者的治療依從性，可降低疾病相關并發癥及不良事件的發生率[5]。健康賦權也稱賦能、授權。WHO 指出，賦權是指在特定環境下醫患雙方達成一種良好的合作關系，是患者為改善健康結局、提升疾病后生存質量及自我疾病管理能力的一種策略。賦權理論強調個體對外界的影響力及控制力，本質包括參與、選擇、支持、協商4 個層面。賦權可激發個體的內在潛能，提升其相應能力水平，充分體現個體的主觀能動性。NNN-鏈接由美國愛荷華大學護理學院主導提出，是基于護理診斷，聚焦護理結局分類（nursing outcomes classification，NOC）與護理措施分類（nursing interventions classification，NIC）的標準化護理語言[6]。以NNN-鏈接指導的護理措施包括明確問題、引導表達、設立目標、制訂計劃、評價改進”5 個階段，在具體實施過程中通過規范的護理程序為患者提供個體化的臨床路徑，以促進良好護理結局的產生[7]。基于健康賦權的NNN-鏈接健康管理因其使用標準化語言、規范的程序為GDM 患者提供孕期全程健康照護,可跨越機構及處所的局限性，很好地解決信息交接脫節、護理措施難以規范化、系統化等問題。本研究依據NNN-鏈接標準化護理語言，基于健康賦權護理程序針對GDM 患者“健康維持無效”這一護理診斷，設計個體化管理方案，旨在進一步改善GDM 患者的妊娠結局。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017 年9 月至2019 年9 月在我院確診的GDM 患者作為研究對象。納入標準：孕24～28周的GDM 孕婦，檔案資料完整，單胎妊娠，“針對健康維持無效的NNN-鏈接護理結局問卷”評分≤35 分。排除標準：糖尿病合并妊娠患者，妊娠合并其他內科疾病者，不愿配合干預及測評者。研究經醫院倫理委員會批準（20180210），共納入GDM 患者563 例。采用投擲硬幣的簡單隨機方法將患者分為觀察組（n=283）與對照組(n=280)。干預過程中有8例患者因不愿接受相關測評而退出研究，包括對照組3 例、觀察組5例，其余555 例患者全部納入統計分析。兩組患者的年齡、文化程度、孕周、體質量等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （）

表1 兩組患者一般資料比較 （）

1.2 干預方法對照組給予常規產檢和健康宣教，主要包括以下幾方面內容。①由專科護士及醫師接診、建立并管理健康檔案等；②遵醫囑給予相關藥物治療；③在門診向患者發放妊娠期糖尿病管理手冊；④開展妊娠期糖尿病方面的健康宣教，包括理論知識、用藥知識、營養知識、運動知識和自我護理技巧等。觀察組在對照組的基礎上，圍繞“健康維持無效”的護理診斷，基于健康賦權理論的4 個層面及NNN-鏈接的5 個階段，設計并實施相應健康管理方案。具體措施如下。

1.2.1 參與：針對GDM 患者建立微信群成立由孕檢中心護士（8～10 名）、專科醫師及臨床營養師（各2名）組成的健康管理方案小組。護士主要負責護理結局評估、方案制訂及實施；醫師及營養師負責有關具體專業知識和技巧的指導。管理小組成員均具有5～8年工作經驗、中級及以上職稱，具有良好的溝通及問題解決能力。孕檢中心專科護士針對門診確診的GDM患者建立微信群，并負責院外日常管理、相關信息推送及答疑等基本工作。

1.2.2 選擇：基于NNN-鏈接標準化護理語言實施干預及管理相關干預措施包括：在門診對患者進行評估并建立健康檔案（記錄年齡、身高、孕前及孕期體質量、生產史、糖尿病史、家族史，孕期血壓、血脂、血糖及血胰島素水平等），使用“健康維持無效”這一護理診斷所鏈接的相應護理結局量表進行評價（測評結果作為健康檔案中的護理結局評分）以及常規護理的實施等。根據患者就診時間及接診護士工作量，設定每2 名專科護士負責建立并管理30～40 例患者的微信群。醫護人員應用自身專科及臨床知識，對患者提出的意見或建議進行分析，根據患者自身需求完善制度。醫護人員根據調查結果分析患者當前心理狀態及生活質量，結合患者性格特征選取適宜的干預方式，包括生理、心理等多個方面。與GDM 孕婦共同討論確定解決方案，并監督評估落實情況。

1.2.3 支持：針對“健康維持無效”所關聯的六大領域提供干預①基本生理領域支持：包括患者的營養管理、活動和運動管理、排泄管理、體質量管理、睡眠管理等；②復雜生理領域支持：包括妊娠期糖尿病疾病控制、用藥管理、分娩準備、分娩教育等；③行為領域支持：包括采用認知行為療法、教授患者健康促進技能、協助患者應對等；④安全領域支持：包括環境管理、跌倒預防、危險因素（包括行為和疾病危險因素）識別等；⑤家庭支持：促進家庭成員參與及支持；⑥健康系統支持：包括患者基本信息管理、孕檢信息管理、疾病信息管理、預產期計劃、分娩計劃、育兒計劃的制訂指導等。1 名負責微信群管理的護士以周為單位定期推送干預宣教內容，并保證每周至少推送6 條相關信息。推送內容需符合“健康維持無效”所關聯的六大領域護理措施的具體方法及技巧（如妊娠期糖尿病患者居家飲食注意事項、營養食譜舉例、用藥注意事項、低血糖應急處理流程、體質量增長推薦值、不同妊娠階段主要產檢項目及注意事項、運動方式與注意事項、感染風險的識別與預防、分娩方式與計劃、自助式認知行為療法等）。另1 名護士每周2 次于固定時間段（19：00－21：00）在微信群內為患者提供答疑，協助患者了解掌握推送內容，鼓勵患者分享體驗、感受、技巧等，鼓勵家屬積極參與相關知識學習，并陪伴患者完成相關任務。同時，護士根據所負責患者的具體情況，每2～3 周安排1 次團體健康教育活動，內容涉及妊娠期糖尿病患者分娩指導、產后康復護理、新生兒護理、家庭支持活動等。團體健康教育活動每次組織6～8 例患者參加，活動時間90～120 min，每例患者接受面對面、一對一指導的時間不少于15～20 min。通過相關活動，護士可以針對性了解所負責患者對健康知識的掌握情況，及其健康行為建立與維持的效果，并應用NNN-鏈接的護理結局量表進行評估。干預過程中，護士可結合患者的反饋信息不斷完善和修訂干預內容。

1.2.4 協商：與患者家屬溝通解決對策對干預期間提出的難以立即解決的建議（如子癇前期、巨大兒等），與患者溝通協商，獲得其理解支持，并共同商討解決措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理結局參考《護理診斷、結局與措施》（第2版），明確“健康維持無效”鏈接的護理結局（即健康維持結局）。根據本研究的研究對象特點，經課題小組成員討論，最終確定了14 項健康維持結局指標，包括健康促進知識、健康行為知識、健康資源知識、治療方案知識、健康信念、尋求健康行為、健康促進行為、治療行為、個人健康狀況、參與衛生保健決策、社會支持、危險檢測、照顧的自我指導和自理狀態。每項指標分別設有多條評分細目，均采用Likert 5 級評分，極度受損=1分、重度受損=2 分、中度受損=3 分、輕度受損=4 分、沒有受損=5 分。根據患者實際的主客觀狀況進行計分，得分越高，表示健康維持結局狀態越好。分別在兩組患者健康檔案建立時和產后1周內進行測評。

1.3.2 妊娠結局觀察記錄患者及新生兒相關指標。①孕產婦相關指標：主要包括患者妊娠期體質量增長情況、分娩方式，有無妊娠期并發酮癥酸中毒、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎兒窘迫、產后出血、繼發感染等。②圍產兒相關指標：是否為巨大兒，是否發生新生兒低血糖、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病等。

1.4 統計學方法使用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料均以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理結局評分比較干預前（建檔時）兩組患者的護理結局評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，除社會支持外，觀察組患者的其余各項護理結局指標評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后護理結局評分比較 （分，)

表2 兩組患者干預前后護理結局評分比較 （分，)

2.2 兩組患者妊娠結局比較兩組患者除產后出血情況、妊娠期酮癥酸中毒發生情況、新生兒高膽紅素血癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余各項妊娠結局指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組孕產婦相關妊娠結局指標比較 [n（%）]

3 討論

3.1 基于健康賦權的NNN-鏈接健康管理方案的可行性健康賦權是一種積極的自我護理策略與合作關系，患者通過激發內在責任力量和獲取外在社會支持，逐漸管理自我并賦權他人，進而實現改善健康結局、提高生活質量的目標。健康賦權的根本是賦予個體健康的基本權利，從而達到幫助其獲得更高生活質量的目的。本研究基于健康賦權理論，圍繞參與、選擇、支持、協商4 個模塊實施干預,旨在幫助GMD 患者積極挖掘內在潛力，使其變被動為主動，擁有更多的選擇、決定權，提升自我效能。NNN-鏈接以護理程序為框架，將北美護理診斷、護理結局分類與護理措施分類3 種標準化護理語言有機結合。健康賦權可通過不同的健康促進方法幫助患者進行有效自我管理，是自我管理的預測因子。因此，將健康賦權與NNN-鏈接健康管理結合，可幫助GMD 患者在醫護人員指導下結合自身積極健康信念及行為更好地防止妊娠不良結局的發生。本研究結合NNN-鏈接的工作模式，首先明確了GMD 患者“健康維持無效”這一護理診斷，使健康管理的目標更加明確。根據其鏈接的護理措施分類詳細制訂具體實施內容和方法，使健康教育及健康管理活動更具科學性和規范性，避免了常規門診宣教的籠統性，有助于患者獲得更具針對性和系統性的健康知識資源[7-8]。實施過程中，根據護理結局評價結果及時調整和修訂健康教育及健康管理內容，一方面有助于護士及患者量化地了解問題所在、護理結局狀態和護理措施的有效性；另一方面也可使護患雙方更加明確疾病自我控制和自我照顧的主旨，提高患者參與治療及護理決策的主動性。本研究借助微信群有效實現了健康管理過程中護患之間、患者之間的互動，進一步強化了患者對健康知識和自我照護技術的學以致用。通過互動交流，患者健康促進的認知和行為得到不斷提升，并在日常生活中主動內化、踐行為自我照護行為[9-10]。

3.2 基于健康賦權的NNN-鏈接健康管理對GDM 患者的影響

3.2.1 可增強患者的自我健康管理行為和照護能力GDM 患者健康行為的維持與其妊娠結局有直接關系。但多數患者對疾病往往缺乏了解，相關知識主要來自孕檢時門診醫護人員的口頭宣教及圖冊宣傳。但這種有限的健康管理很難使患者獲取有效的知識資源，進而限制了患者健康行為的形成和維持[11-12]。表2 護理結局評分比較可見，觀察組患者的健康知識、健康行為以及自我照護能力等項目評分均優于對照組，表明基于健康賦權的NNN-鏈接健康管理可增強GDM 患者的自我健康管理行為和自我照護能力形成和內塑。因此，對患者進行有效賦權是必要的，可發揮其優勢，有效改善心理狀態、提升自我效能、改善生活質量。但干預后，兩組患者社會支持評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能與我國傳統觀念有關。一般情況下，孕期女性無論是否伴有糖尿病均會成為家庭重點關注和支持的對象。

3.2.2 可改善患者的妊娠結局有研究顯示，有不良健康行為、自我健康管理較差的GDM 患者，其體質量增長異常、肥胖、繼發感染等風險將顯著增高，繼而增加了不良妊娠結局的發生風險[13-14]。表3顯示，觀察組患者的體質量增長以及妊娠高血壓、巨大胎兒、剖宮產等發生率顯著低于對照組。分析其原因，可能由于借助微信群這一互聯網技術手段實施的健康賦權的NNN-鏈接健康管理可有效實現院內健康指導和院外健康教育的有效銜接和融合，強化了患者居家期間健康行為的監督，且充分調動了患者參與自我健康管理的主動性，推動其自我照護能力提升，因而較好地預防了相關并發癥如妊娠高血壓、胎膜早破等的發生，促進自然分娩，亦有利于降低新生兒相關不良結局的發生[15]。

4 小結

基于健康賦權的NNN-鏈接健康管理為GDM 患者居家護理提供了新的工作思路與方法。該方案有助于提高GDM 患者的健康行為和自我照護能力、有利于促進妊娠結局改善。但目前多數醫護人員對NNN-鏈接工作模式的內涵尚缺乏了解，實施前需開展針對性培訓，同時注意實施過程中需及時根據患者情況進行個體化監督和指導，以保證實施效果。后續研究可通過構建多樣化、多學科團隊參與的NNN-鏈接模式工作方案，為患者提供更專業、全面的指導。