重癥醫學科緩沖病房在新型冠狀病毒肺炎疫情期間的應用實踐

蔣卓娟，俞荷花，李陽洋，丁菊飛，雷培培，席淑華，彭飛

（海軍軍醫大學第二附屬醫院，上海 200003）

2022年3月初，上海市新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱為“新冠肺炎”）疫情防控形勢空前嚴峻。市衛生健康委要求各級綜合醫院需在做好疫情防控的同時確保普通患者的醫療救治秩序，在原有資源的基礎上滿足“應收盡收、應治盡治”的要求[1]。按照國家衛生健康委的要求，綜合醫院應設置過渡（緩沖）病區[2]；同時對于前來就診的急危重癥患者，院方應經過嚴謹的科學論證、充分的防控防護，開辟綠色通道、優先搶救生命。因此，綜合醫院需探索適合疫情期間急危重癥患者診療收治的可行性管理模式并持續優化改進。我院是上海市中心城區一所三級甲等綜合醫院。為了落實上級要求，加快患者診療流程，我院重癥醫學科針對性制訂了疫情期間重癥患者診療整體方案，設置科級緩沖病房，在保障重癥患者救治、滿足疫情防控需求方面進行積極探索與實踐。

1 重癥醫學科緩沖病房的設置與管理

1.1 設置目的新冠肺炎因潛伏期長、癥狀缺乏特異性、相關流行病學史難以準確采集、常規篩查容易漏診等，對疫情期間患者的就診、收治帶來諸多挑戰。我院重癥醫學科緊急設置了集搶救與疫情防控為一體的緩沖病房，用于收治并隔離可疑的危重癥患者，以期最大限度預防新冠肺炎的傳播、降低住院危重癥患者及ICU醫務人員的感染風險。

1.2 病房設置按照院級疫情防控要求，我院重癥醫學科在原建設布局基礎上進行緩沖病房的改造。改造后的負壓緩沖病房擁有獨立的新風系統，并設置在離污洗間最近處，便于緩沖病房患者排泄物的處置。依據最新的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第三版）》[3]要求，病區緩沖病房無需按“三區兩通道”設置，僅對防護用品穿脫空間有明確要求。我科緩沖病房外設置規范的防護用品穿脫空間，分為脫卸區與穿衣區。其中脫卸區包括一脫區（設鏡子、手消毒劑、醫療廢棄物桶、一脫流程圖）、二脫區（設手消毒劑、醫療廢棄物桶、二脫流程圖、清潔外科口罩），確保足夠脫卸空間，防止醫護人員因脫卸不當造成交叉感染；穿衣區相對獨立（放置二級防護所需全部用物、鏡子、穿戴防護服流程圖、醫療廢棄物桶）。正常情況下，緩沖病房不實施“三區兩通道”的嚴格要求；一旦緩沖病房內篩查出陽性病例，立即建立“三區兩通道”、進行通風系統改造、落實人員出入流程管理等。在維持原有面積的基礎上，從空間布局上實現清潔區、半污染區和污染區的劃分，確保患者通道和醫務人員通道分區明確、互不交叉。同時，對通風系統進行改造，實現“清潔區”正壓，“半污染區”保持-10～-5 Pa 的空氣負壓，“污染區”保持-20～-10 Pa的空氣負壓，且保證相鄰不同污染等級房間的（負壓）壓差不小于5 Pa。

1.3 人員配置我院急診重癥醫學科共26張床位、21名醫師、58 名護士。改建的緩沖病房獨立于普通病房，設置床位3張，匹配醫師3 名、護士8 名。醫師執行24 h 輪班制；護士為6 h 輪班制。同時設立機動崗，作為醫護人員出現身體不適等情況下的應急調配，以保證科室臨床工作的順利開展，確保醫療質量和安全。為減少人員交叉，疫情期間科室實施雙套排班制，緩沖病房與普通監護病房的醫護人員不交叉調換。收治高風險患者啟動緩沖病房時，重癥醫學科主任指派醫師團隊（具有主治以上職稱、能獨立完成各項搶救操作）與護士長指派的護士團隊（具有護師以上職稱，具有較強應急配合能力）共同協作。

1.4 制訂并落實相關流程與規范

1.4.1 患者收治流程為保障就醫需求，經院領導協商、權衡利弊后，針對孕產婦、突發創傷、急診手術、急性心腦血管疾病等患者，我院急診重癥醫學科簡化收治流程、縮短患者等待時間。此類患者新冠病毒抗原檢測陰性即可進入急診搶救室治療，2 h快速核酸檢測結果陰性即可行急診診療或急診手術，待普通核酸檢測結果陰性便可進入我科緩沖病房。進入緩沖病房后，如患者各項指標符合且3 d 內3 次核酸檢測結果均為陰性，即可轉出緩沖病房進入重癥醫學科普通病房繼續治療。相關流程既保障了患者的救治需要，又保障了醫療防控安全，降低了感染傳播風險。疫情防控期間我院急診重癥醫學科患者收治流程詳見圖1。

圖1 疫情防控期間醫院急診重癥醫學科患者收治流程

1.4.2 緩沖病房及相關區域消毒規范緩沖病房的環境消殺工作由當班責任護士承擔。相關區域的環境消殺嚴格按照我院《重癥監護病房醫院感染預防與控制》要求。①清潔區：物品、桌面、臺面等物體表面，使用過氧化氫消毒濕巾或1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑或擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈，遇污染時隨時消毒。地面使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑或擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈。②緩沖病房內：房間及衛生間臺面、門把手、開關、水龍頭等高頻接觸物體表面，使用過氧化氫消毒濕巾或2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈，遇污染時隨時消毒。地面使用2 000 mg/L 含氯消毒液噴灑或擦拭消毒，4 次/d，作用30 min 后用清水擦凈。患者轉科或出院后執行終末消毒；③防護用品脫卸區：使用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈。遇污染時隨時消毒。每班結束后使用紫外線燈照射相關區域60 min。各班護士每次完成消毒工作后，在“新冠疫情期間緩沖病房消毒檢測登記表”（見圖2）中打勾確認并簽名，每日由護理組長實施督查。

圖2 新冠疫情期間緩沖病房消毒監測登記表

1.4.3 醫療物品及醫療廢物處理規范應盡量選擇一次性使用的診療物品，聽診器、溫度計等醫療器具和護理物品實行專人專用。重復使用的醫療用品用雙層黃色垃圾袋盛裝，并做好標識，密閉轉運至院醫用垃圾集中放置點進行消毒滅菌處理。床單、被罩等反復使用的織物就地使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑至濕潤，收集于雙層黃色垃圾袋中，做好標識密閉運送至洗衣房處理。緩沖病房產生的廢棄物（包括醫療廢物和生活垃圾）均按照醫療廢物進行分類收集，使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑濕潤后，用雙層黃色垃圾袋盛裝。針對患者呼吸道分泌物、稀薄排泄物、嘔吐物等，我科使用痰液收集器對其進行負壓收集。針對患者糞便及黏稠嘔吐物，使用專門容器收集后浸泡于2 000 mg/L 含氯消毒液2 h，之后統一收集于雙層黃色垃圾袋中，并進行消毒液噴灑（對應圖2 中“醫廢雙袋雙噴”），標識清楚后進行醫療廢物的交接、轉運。

1.5 對相關人員進行院感培訓疫情期間，醫院既要全力保障正常診療，又要規范落實相關防疫制度。為促進科室相關人員在短時間內對緩沖病房的消毒隔離規范、防護級別等有全面認知，在科室主任及護士長的帶領下，分層次、分級別、有針對性地對科室醫護人員、應急預備梯隊組成員、全體工勤人員等進行相應培訓。

1.5.1 培訓內容依據我院《醫院隔離技術規范》《醫務人員穿脫防護用品流程》，以及正確實施手衛生及穿脫防護用品、防止污染等相關要求制訂培訓內容。理論培訓涉及：緩沖病房布局、收治患者的要求及防控要求、新冠肺炎最新防控規范等。操作技能培訓包括：應急搶救儀器的使用、個人防護用品的佩戴及摘除規范、七步洗手法、消毒液的配置及消毒規范等。

1.5.2 培訓形式為減少人員聚集并突出培訓內容的針對性，我科采取了分組培訓及線上培訓相結合的方式。①分組培訓。科室護士長將科室醫護人員進行分組，并對分組組長進行一對一培訓，通過培訓考核后的分組組長對所負責的組員進行“一對一”培訓考核，確保培訓內容人人知曉并掌握。②線上培訓。理論培訓主要將相關內容通過科室微信進行推送，相關人員自主學習。操作培訓則通過下載觀看事先錄制的視頻進行學習。同時，科室按照實際情況編制了《重癥監護室緩沖病房管理手冊》和動漫版科普視頻，便于醫護人員強化感控意識。手冊及科普視頻內容主要包括防護服的穿脫、“三區兩通道”的劃分、緩沖病房環境消毒規范、患者排泄物的處理、感染性垃圾的處理、標本的采集與管理等。

1.5.3 考核與監督理論考核通過問卷星進行在線考核、后臺批閱；操作考試則分批進行，對當日上班人員進行統一考核，以95 分為合格標準。在第1 輪操作考核結束后，每周由護士長不定時抽查，對醫護人員進行個人防護服的穿脫考核。抽查考核做到周覆蓋，以促進醫護人員對防護用品的熟練穿脫，以盡可能避免和減少感染。

2 緩沖病房運行情況

我科緩沖病房在醫院疫情防控初期發揮了重要作用，保證了急診重癥患者“應收盡收，應治盡治”，體現了我科在疫情防控期間的工作狀態、醫療服務能力和醫療技術水平，確保了醫療安全質量，實現了科室零漏報、零漏診、醫務人員及住院重癥患者零感染的目標。

2.1 重癥醫學科重癥患者收治情況2022 年3－5月，我科緩沖病房累計收治患者68 例。其中，由急診搶救室轉入42例、由急診手術室轉入26例。其間共篩查出1 例新冠病毒陽性病例。考慮到重癥患者轉運困難、危險系數大，在科主任帶領下立即對緩沖病區實施隔離負壓病區的改建，7 d后該例患者核酸檢測結果轉陰，待3 次核酸檢測陰性后轉出緩沖病房進入普通病房繼續進行監護治療。疫情期間，住院患者及醫務人員情緒穩定，日常醫療工作有序進行，未出現醫患糾紛及相關人員感染。

2.2 重癥醫學科專科護理操作統計68 例重癥患者轉入我科緩沖病房時生命體征均不穩定，其中59 例患者（86.8%）給予開放人工氣道，12 例患者因病情需要實施了床旁連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）。護士專科操作包括：累計吸痰1 416 人次、實施CRRT 84 人次、翻身1 224 人次、霧化吸入685 人次、膨肺振痰600 人次等。疫情期間，患者及家屬對我科醫護人員及相關工作均表示滿意。

3 新冠肺炎疫情期間綜合性醫院重癥醫學科緩沖病房管理的思考

自2019 年底疫情爆發以來，新型冠狀病毒經過幾代變異，具備了新的生物學特性。目前，多數新冠病毒感染者一般癥狀不典型、早期診斷困難、常規篩查可能存在漏診[4-5]。疫情期間，醫療機構接診流程嚴謹復雜。而危重癥患者若不及時進行有效救治及必要監護，隨時可能發生病情變化，甚至危及生命。建立重癥醫學科緩沖病房對救治急危重癥病患意義重大，可為重癥患者開辟綠色通道，優先搶救生命。在緩沖病房的建設和管理中，我們也遇到一些挑戰。實際運行中我們發現，由于急診的急危重癥患者較多，不規范的分診容易導致緩沖病房“人滿為患”。為確保重癥患者的合理收治，重癥醫學科醫師應嚴格把握患者收治指針，優化收治規范，進而保證緩沖病房的良性運轉。