氣泡式閉環管理在急診新型冠狀病毒疫情防控中的構建與實施

賈彥彥，范素云，柴麗，張惠莉，王玲敏，呂中偉

（同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072）

2022 年2 月19日，國務院聯防聯控機制召開新聞發布會[1]表示，Omicron 株傳播速度極快，而且傳播過程更加隱匿，感染者的癥狀更加不明顯，給醫療機構和社會帶來極大風險。2022年3月初，Omicron 株所致的新型冠狀病毒（以下簡稱為“新冠”）肺炎疫情突襲上海,截至5月30日24時，累計感染人數已超60萬[2]。疫情嚴重影響了上海各醫療衛生機構門急診服務的正常開展。在“人民至上、生命至上”方針的指導下，上海市相關部門要求醫院對新冠陽性感染者“應收盡收”,這也是盡快切斷傳染源、阻斷社區傳播、控制疫情蔓延最有效的方法。但如何在就診患者中快速篩選出新冠病毒陽性患者并進行有效的管理，對于急診無疑是巨大挑戰。為保障市民群眾在疫情期間的就醫需求，本院積極響應政府號召，在做好疫情防控的同時，保障急診、急救等醫療服務不斷線。為確保急救通道24 h 開放，我院急診采取了“氣泡式閉環管理”模式收治患者?！皻馀菔焦芾怼奔聪鄬﹂]環的防疫管理系統，其概念在2021 年東京奧運會及2022 年北京奧運會人員管理中均有提及和應用，并不斷得到完善。“氣泡式管理”可通過全流程、全封閉、點對點的閉環管理措施，有效防止疫情的傳播。為了優化急診患者的診治和搶救流程，我院設置了對應的“氣泡式閉環倉”，將急診患者收治區域、檢驗檢查區域、陽性患者收治及轉運區域、每班組醫務人員的交通及住宿區域分別作為一個個“氣泡倉”在閉環系統中運行，每個“倉”形成單向閉環流程。“氣泡式閉環管理”在有效落實疫情防控措施的基礎上，加強了醫務人員的閉環管理，并取得了一定成效?，F將相關管理經驗總結如下，以供臨床護理管理者借鑒參考。

1 “氣泡倉”的構建

1.1 管理人員架構與職責為了在疫情發生時迅速發揮決策、協調、執行3 個層次的組織功能[3]，2022 年初，我院迅速組織設立相應崗位，并明確各崗位職責。①決策小組：由業務副院長、醫務科科長、護理部主任、感染辦專員等院領導組成，主要確定疫情防控目標、實現目標所采用的方針與政策，并進行統籌規劃。②監督崗：由科室主任和護士長負責，監督“氣泡倉”的構建與實施，監督各執行崗位人員的工作，負責上下級政策傳遞；統籌人力資源，對倉內醫務人員進行動態合理的排班、確保各項物資和人員充足，協調患者及家屬的轉運等。③物資管理崗：由物資管理員、護理組長負責，要求保障物資供應系統的穩定和流程暢通，降低系統運作成本，提高效率[4]。物資管理員需于每日15：00前評估24 h 內“倉”內各項物品消耗的量，在保障基數的基礎上，進行網上申領，以保障物品能在次日上班前及時送達，保障各倉工作人員防控物資的供應。④感染控制崗：由感染控制護士承擔，負責消毒隔離制度的執行及院感政策的落實。主要包括防護服穿脫區域的監控，監督倉內工作人員的防護措施執行是否達標并實時糾正錯誤行為，監督工勤人員清潔消毒等工作，確保核酸、抗原、物體表面采樣標本及時、規范送檢，完善陽性患者及其家屬的流調及上報工作。各部門工作協調配合，以確保新冠陽性患者早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[5]。

1.2 “氣泡倉”的組成及功能“氣泡倉”根據功能分區對應設立一級預檢倉、二級治療倉、陽性搶救倉、陽性留觀倉以及陽性檢查倉。根據《醫院隔離技術規范》要求，每間陽性留觀倉不得超過3 張床位。①一級預檢倉：接待至急診就診的患者及家屬。在該區域內，護士對患者及其家屬進行初步的病史采集，專職崗位護士同步落實快速抗原檢測。檢測結果為陰性的患者及家屬可進入常規急診通道。如患者檢出新冠病毒陽性，立即執行初始消殺，并指引病情較穩定的陽性患者進入二級倉診治，將需急診搶救的陽性患者直接轉入陽性搶救倉；同時，指引其家屬分別進入陽性或密接者管理流程。陽性患者出倉后，房間需進行嚴格消殺后備用，同時啟用預備的一級倉進行交替。倉內環境應簡易，通風及消殺方便。②二級治療倉：接收一級倉初始抗原評估陽性的患者。預檢分診后，護士通知相關專業醫師或急診醫師進行診治，同時完成鼻咽拭子核酸采集、流行病學調查，及常規急診護理工作配合。同時，指引患者在陽性檢查倉完善各項檢查，待病情穩定后進入留觀倉，并落實倉內消殺清潔工作。③陽性搶救倉：接受一級倉抗原陽性且需搶救的患者。倉內護士積極配合醫師開展患者的病情評估、診斷及治療護理工作，協助完成搶救及各項檢驗、檢查；同時落實患者核酸鼻咽拭子采樣、流行病學調查等，待其生命體征穩定后協助轉運至陽性留觀倉。死亡患者遺體由定點殯儀館接送，嚴格做好環境消殺清潔工作。④陽性留觀倉：接收生命體征穩定的陽性患者。護士每4 h為患者測1 次體溫，每日上午進行1 次新冠病毒核酸檢測，下午進行1 次抗原檢測。指導患者戴N95 口罩[6]，如口罩有潮濕、物理損壞或污染時，及時予以更換。每日將患者情況上報醫院院感中心，再根據患者病情將其分流至市內新冠定點醫院或各級方倉醫院，以進一步隔離治療?；颊唠x開后做好環境消殺清潔工作。⑤陽性檢查倉：包括CT 室、B 超室、心電圖室、檢驗科室等。相關區域盡量靠近陽性搶救倉與留觀倉，避免交叉感染；且每次接診陽性患者后需進行全面消殺。

1.3 “氣泡倉”收治原則及患者急救流程按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》要求，輕癥、普通型、重癥、危重癥患者需分別救治，結合各級倉的功能梳理患者救治流程，詳見圖1。通過一級預檢倉專崗護士的抗原檢測，可迅速將新冠病毒陽性患者與陰性患者進行分診。每例陽性患者的就診流程形成一個“預檢、診治、搶救”的單向閉合環，不得與陰性患者共同使用或接觸檢查檢驗區域、接診醫護人員、工勤人員等，各倉進口與出口分別設置，實現單向流動，且陰性患者無法進入閉合環。所有抗原檢測陽性患者在快速核酸檢測結果確定前保持一人一間，如核酸檢測為陰性，遂將患者轉入急診常規流程。

圖1 疫情期間我院急診患者就診流程圖

2 開展相關人員感染控制培訓

2.1 培訓要求醫院層面，每2 周組織全院性防控知識體系培訓與考核，所有參與人員需考試達標?？剖覍用?，每周組織1 次業務學習和考核，護士長每日強調學習或培訓重點內容，包括穿脫防護服、標準預防、手衛生、科學佩戴口罩、環境物體表面的清潔消毒等防護措施的落實，有效防止院內交叉感染發生。

2.2 培訓內容與形式醫院統一下發新冠疫情防控標準、規范、政策、法律法規、診治和護理指南等文件，并將規范洗手、佩戴口罩、穿脫防護設備，規范流調、消殺、采樣等方法和流程制作成視頻，供相關人員通過網絡及騰訊會議等進行學習。護理部制作了“氣泡閉環倉”的環境流程、二級和三級防護措施、消毒機器人的用法和功能介紹等視頻，通過線上線下學習，加強對即將進入閉環系統護士的培訓，每周考核理論及操作，且防護服的穿脫考核達標率需達到100%。同時，要求入“倉”的護士需在進入閉環系統前3 d到達“住宿倉”，并進行“三天兩檢”,每日監測抗原。入“倉”后單人單間，且要求兩點一線（只可在工作崗、宿舍之間活動），不得私自外出。

3 落實消毒隔離措施

3.1 “氣泡倉”內環境消毒遵照《新冠肺炎疫情消毒技術指南（第八版）》對所有區域進行消毒處理。有人區域，采用75%的酒精噴灑及1%含過氧化氫的消毒濕巾擦拭；無人區域，使用濃度為2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑[7]及紫外線燈照射30 min（每日6：00、12：00、18：00 及24：00），對環境及物體表面進行消殺，并做好記錄。感控崗護士每天12：00 及18：00 進行2 次督查，確保各項措施有效落實。非負壓隔離病房應保持通風良好，可采取排風（包括自然通風和機械排風），也可采用循環風空氣消毒機進行空氣消毒。同時，醫院引進智能消毒機器人、次氯酸空氣消毒霧化機、移動空氣滅菌站等，每倉選擇一種消毒設備，進行有效、全方位消殺。

3.2 “氣泡倉”廢棄物處理所有醫療廢棄物均采用黃色生物垃圾袋鵝頸式扎緊，再用消毒液噴灑扎口處及外面，轉運時再加套一層黃色生物垃圾袋。固定于每日10：00 及20：00 收集病房垃圾，并定點放置、集中處置消毒。醫療廢棄物處理需嚴格交接、記錄。各倉廢棄物放置場所，使用2 000 mg/L 含氯消毒劑或季銨鹽類消毒劑等進行噴灑或擦拭消毒；重點場所2 次/d（2：00及22：00）進行環境樣本采樣及核酸檢測。

3.3 “氣泡倉”外空氣、環境及物體表面消毒根據我院院內感染與疾病控制處理文件要求，設置消殺班進行分區消殺。每日督促消殺人員定時于8：00、12：00、16：00、20：00 及2：00 采用2 000 mg/L 的含氯消毒劑對物體表面及地面進行噴灑消毒,如遇污染隨時消毒。對集中設置的洗手設施與廁所，每日進行5 次（8：00、12：00、16：00、20：00 及2：00）消毒。搶救器械等盡量使用一次性物品，非一次性物品使用后按照物品性質，選擇高壓滅菌或浸泡消毒（于2 000 mg/L 有效氯溶液中浸泡30 min后清洗）。定期檢查，發現污染及時清潔與消毒，并詳細記錄。

4 感染防護與護理管理

4.1 醫務人員管理據護理人員數和患者人數以及感控政策，對班次進行動態、及時、人性化調整。每班工作時間由原來的8 h 調整為6 h，排班時間從0：00起，避開常規上班時間，避免交叉感染。要求護理人員在身體條件允許的情況下，工作期間盡可能減少防護物品脫卸。實行1 周1 次輪崗，輪休護士實行“7+7”隔離；進入“氣泡閉環倉”的工作人員須完成3 針新冠疫苗的注射，進入閉環倉的護士，進倉前3 d 由醫院統一安排住宿，核酸檢測3 次陰性方可入倉。進入“氣泡式”密閉倉后，嚴格落實以下各項防護要求。①所有工作人員每日晨進行1次核酸檢測，每晚進行1次抗原檢測，并向感控員報備檢測結果。②醫務人員根據院感要求采取二級防護，必須規范洗手、佩戴N95 口罩、戴一次性工作帽和鞋套、戴雙層乳膠手套、穿防護服及戴防護鏡或面罩。③穿衣間有專人協助及督查防護服穿戴情況，不符合穿戴標準者禁止進入污染區。④脫衣間劃分為一脫間、二脫間和緩沖間3 個區域。各房間同一時間僅限1 名工作人員脫防護服，并在一脫間、二脫間安裝監控設備，由感控員負責督察。⑤每日定時（6：00、12：00、18：00 及24：00）對穿衣間進行紫外線消殺30 min，一脫間、二脫間進行24 h 紫外線消殺（脫衣時可以暫時關閉紫外線燈或做好防護）。感控員隔天18：00 進行紫外線燈管強度監測，保證穿脫間的安全性并有效防止污染。

4.2 陽性患者管理①由專人負責患者在各倉間的轉運交接，并嚴格落實各環節消殺。②患者全程佩戴N95口罩，所接觸區域使用1%過氧化氫消毒濕巾擦拭（1 次/4 h），并使用75%酒精每2 h 對患者床單位周圍進行噴灑消毒，同時做好記錄。③留觀倉內，兩床間距離不小于0.8 m[5],核酸陽性患者不得與抗原陽性、核酸結果未出的患者安置于同一間病房。④患者活動范圍限制在倉內，若確需離開必須采取防止交叉感染的相關措施[8]。如外出行必要的檢查，需專人專送，對患者所接觸的環境、物品及時進行消毒。

4.3 患者家屬管理確診陽性的患者，原則上不允許陪護。護士需對一級預檢倉內的家屬做好一般信息及抗原或核酸檢測結果登記，做好流調。家屬須全程佩戴N95 口罩，且不得以任何理由隨意離開。護士需做好宣教，并監督家屬落實手衛生。陽性或密接家屬按要求進入市政府規定的相關防控管理流程。

5 “氣泡式閉環管理”的實施效果

2022 年4 月20 日至5 月30日，我院急診部門共接收患者17 553例，其中陽性患者及家屬120例，除入院即為陽性者，其余患者、家屬、醫務人員及醫院輔助人員均實現了零感染，且在院期間未出現搶救不及時導致的醫療糾紛等。

6 小結

為了應對傳播力超強、傳播過程更加隱匿的新冠病毒奧密克戎變異毒株，我院急診采取了“氣泡式閉環管理”模式。即對所有就診于急診的患者和家屬先快速進行新冠毒抗原檢測，抗原檢測陰性患者按常規急診流程救治，抗原檢測陽性患者根據病情輕重以及是否需要搶救等情況進入到相應的“氣泡式閉環倉”。每個“倉”設有專崗醫師和護士，同時對各個“氣泡倉”的醫務人員進行閉環管理。該模式的實施能發揮急診救治資源和醫療人員的最大效能，并使急救過程的每一個環節都得到有效防控，可以最大程度控制院內疫情傳播。同時，該模式通過構建分級診療，實現了合理診治及有序就醫，對陽性病例做到及時發現、快速處置、精準管控、有效救治，確保了急診患者的安全救治與護理，完善了感染防控的流程和措施，避免了護理人員職業暴露的發生。但由于此次相關措施開展時間及經驗有限，“氣泡式閉環管理”模式在疫情防控背景下醫院診療中的應用還有待不斷完善。