針刺治療腦卒中后吞咽障礙臨床療效量表評析

周新宇，崔楊，朱嘉民，殷建濤，王羽心，郭智超，羅錚，孫忠人，尹洪娜

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點，為全球第二大死亡原因[1-2]。中國疾病負擔報告顯示，腦卒中已成為我國國民的首要致死因素[3]。患者罹患腦卒中后常伴有多方面的功能障礙，其中吞咽障礙(deglutition disorder,DD)為最常見的癥狀之一。這一概念是由Henry Charlton Bastian于1898年首次報告[4]，其發生率高達37%～78%[5]。吞咽障礙在不同吞咽階段(口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽期、食管期)會出現相應的臨床表現，重則會導致誤吸、肺炎、營養不良、代謝紊亂等不良后果，甚至引發心理、社會交往障礙，嚴重影響患者康復[6]。

針刺作為中醫學中重要的治療手段之一，在腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke,DAS)治療中起著舉足輕重的作用，并且針刺治療在中西醫結合腦卒中循證實踐指南(2019)[7]中被推薦使用，這進一步證實針刺在該病治療中的必要性。在臨床研究過程中，針刺療效評價多采用實驗室檢查和床旁評估兩種方式，實驗室檢查具有較高的準確率，但由于部分患者主觀配合性差，身體狀況暫不宜進行多次重復的侵入性檢查，或在特殊情況下需要即刻有效的判斷病情，所以該類檢查方法在DAS的臨床診斷和療效評定中具有一定的局限性。隨著科學技術的發展，DAS床旁評價工具層出不窮，目前尚無統一公認方法，所以如何運用量表高效評價針刺療效，調整相應治療方案顯得尤為重要[8]。本文對針刺治療DAS臨床療效評價工具的使用情況進行了回顧性分析，旨在總結并分析目前床旁療效評價工具應用的現狀與不足，以期為DAS的臨床療效評價提供新思路，為改善患者的預后貢獻力量。

1 國內外腦卒中后吞咽障礙臨床療效評估量表使用現狀

1.1 吞咽障礙篩查、評估量表

從DAS的病名和主要癥狀出發，幾乎所有的臨床試驗中都會使用此類量表評估治療效果。在DAS的針刺臨床觀察中，主要涉及的吞咽功能評價量表，見表1。Ⅰ類量表為飲水試驗類量表，其操作簡便，無需進行過多的前期準備，且水對氣道的刺激性較小，易被患者接受。但該類缺少對其他性狀食物吞咽功能的判定，在評價患者經口攝食功能方面缺乏可靠性，不能進行全面評估。而Ⅱ類不同稠度質地食物類量表很好的彌補了這方面的不足，該類采用濃稠的半固體作為檢測物，其誤吸風險明顯低于液體，首先保障了篩查的安全性，同時考慮到了患者對各種性狀食物敏感度的不同，通過調整食物的黏稠度、吞咽順序、進食一口量等方式提高了吞咽障礙檢出率。但該類需進行多性狀食物的檢驗，故與Ⅰ、Ⅲ類量表相比前期準備及評估時間都會稍長一些。Ⅲ類量表通過觀察和詢問的方式了解患者情況進行評估，方便快捷。在臨床過程中，常會選擇一到兩種量表聯合使用，以提高評估的準確性和全面性。

表1 吞咽障礙篩查、評估量表

1.2 神經功能評價量表

吞咽動作是由大腦皮層高級神經中樞及相關周圍腦神經共同配合完成，而腦卒中則是一種局灶性病變影響大腦皮層功能和腦神經功能的以神經功能缺失為特征的腦血管疾病。就DAS患者而言，進行神經功能情況的評估至關重要，其可對預測后續治療方案和長期結局起著決定性作用。在針刺治療DAS的臨床觀察中，主要涉及的神經功能損傷評價量表，見表2。其中，NIHSS為該類量表中評估腦卒中患者損傷程度使用最為廣泛的量表，可對溶栓決策、療效和預后進行有效指導。但有研究表明，該量表的某些條目信度還存在爭議，表現出較低的測量者一致性[22]。同時NIHSS評分傾向于左腦，在一定程度上會低估右腦卒中的嚴重程度[23]。由于該量表已被全球卒中專家應用了二十余年，眾多研究者仍將其作為最優方案應用于臨床，所以NDS的使用頻率會稍低一些。隨著醫療技術及相關研究的深入發展，當今還可通過對BDNF等腦源性神經營養因子的檢測以更精確的方式評價針刺治療效果。

1.3 中醫證候評分量表

隨著世界范圍內對中醫學的重視和要求日益增長，如何評價中醫學療效已成為國內外關注的熱點。中醫證候評分通過對改善癥狀和體征兩方面進行觀察評分，將證候診斷和評價分級融為一體，已成為中醫臨床評價普遍采用的工具之一。針刺作為治療NDS的中醫特色療法，在臨床研究中主要涉及的中醫類證候評分工具，見表2。但作為國內專用于評價中醫臨床療效的特殊結局指標，該類工具在DAS的臨床研究中使用并不普遍，尤其在國外學術界認可程度不高，這可能是由于現代醫學對這類疾病的療效評價已存在普遍公認的癥狀評價工具。同時中醫類證候評分主要是通過觀察患者的癥狀及體征進行評估，所測結果具有主觀性且對疾病的發展及預后很難做出準確預測，制約了中醫臨床成果在國外的認可度。

表2 神經功能評價及中醫臨床療效評價量表

1.4 生活質量評價量表

近年來，人們對生活水平的要求不局限于滿足生存最低標準，更多的是對生活質量、生活品質的追求。患者們認為疼痛的解除和癥狀的緩解已不能成為選擇有效治療手段的唯一評判標準，如何在漫長的治療過程中提高其生活質量已成為當今亟待解決的問題之一。在針刺治療DAS的臨床觀察中，主要涉及的生活質量評價量表，見表3。SWAL-QOL作為專門針對DD研發的評價量表已廣泛應用于DAS的臨床療效觀察。該問卷具有較好的信效度與心理學特性，但其設置條目過多使得作為腦卒中最大發病人群的老年人在填寫時存在一定障礙且具有一定主觀性。SF-36現已成為全球使用廣泛的生活質量評價量表之一，由于評估內容未涉及吞咽功能，因此對DD患者的針對性不強。

1.5 心理狀態評價量表

有研究表明[28]DAS患者有著較高的情緒障礙發生率，長期情緒低落會降低機體免疫力，引發其他合并癥，影響預后。同時患者所出現的焦慮、抑郁情緒會增強機體內的炎性反應，而針刺具有抗炎、免疫調節等作用[29]，充分發揮了中醫療效的優勢，進而改善患者臨床癥狀，提高生活質量。在針刺治療DAS的臨床觀察過程中，主要涉及的心理狀態評價量表，見表3。HAMD已成為精神科領域被引用次數最多的量表，也因此阻礙了該層面評價工具的進步與創新[30]。該量表在條目內容的設置上雖抓住了抑郁的關鍵癥狀，但其中部分非核心癥狀會在一定程度上影響評估結果。HAMA是應用較為廣泛的評定焦慮程度的量表之一，主要包括軀體焦慮和精神焦慮兩方面。但有研究表明[31]該量表尚且不能滿足詳細描述焦慮的不同成分和涉及系統的要求。

表3 生活質量評價、心理狀態評價及營養狀況評價量表

1.6 營養狀況評價量表

營養不良作為DAS的常見并發癥之一，會引起機體脫水、內環境紊亂等癥狀，嚴重影響患者的預后。在針刺治療DAS的臨床觀察中，會采用相關量表評價針刺療效，見表3。其中MNA為近幾年評估DAS患者營養狀況常用的量表之一。該量表評估內容較為全面、客觀，減少了人為因素的影響，且評分標準可靠，具有高靈敏度和操作便捷的特點[32]。部分臨床研究還在運用該量表的同時進行上臂肌圍 ( MAMC) 及上臂三頭肌皮褶厚度( TSF)的測量，以提高評估的準確性。但MNA只適用于疾病適應范圍內的老年患者，且該量表在飲食評估時所采用的檢驗物也不符合亞裔人群的飲食習慣。

2 小結與展望

綜上，在針刺治療DAS的臨床療效評估中，主要涉及吞咽功能、神經功能、中醫證候、生活質量、心理狀態和營養狀況6個層面，但在治療過程中常選用多方面量表綜合評價針刺治療效果。其中吞咽功能及神經功能相關評估量表運用較多，究其原因有二：其一，DAS多由腦血管疾病影響吞咽中樞神經受損引發DD，與吞咽相關肌肉功能無明顯關聯，故舌咽神經損傷為本病臨床癥狀的直接病因；其二，DD為卒中后患者最多見、迫切解決的癥狀之一，且為DAS的主要臨床指征。量表具有操作簡單便捷、成本低、測量學性能尚佳、沒有創口、可頻繁多次評估等優勢在臨床中得以廣泛應用，但其評估結果與實驗室檢查相比仍缺少客觀性、準確性，很難對患者各方面情況進行量化分析。因此，DAS療效評估工具研究方興未艾，研究者需重視量表各方面質量的優化并加以改良，這對該病的臨床診斷和針刺療效的判定具有重要價值。

然而，在針刺干預DAS的量表使用過程中也存在一定的問題，比如臨床治療中常采用多量表融合應用，皆為經驗主義沒有統一標準；同時療效評價維度不全面會導致某一指標過度評價而完全忽視另外一種指標的情況，如缺少食物殘留量檢測等層面的觀察，造成最終結果偏倚，那么是否可以建立全面的DAS量表體系來提高評價的準確率？當患者狀態良好時，有何臨床檢測指標能夠輔助評估治療效果？此外，DAS具有多種臨床癥狀并會相互影響，到底是吞咽中樞神經受損累及了相關肌肉導致功能減退？還是腦卒中影響了患者生活質量及心理狀態因而引發食欲不振表現為DD及營養障礙？類似問題仍值得研究者們進行深入思考。

此外，在針刺干預DAS的量表評價過程中各維度量表也存在一些不足。臨床上常用的三類吞咽功能評估量表尚無判斷DD發生的階段及卒中病程時期的條目。在篩查誤吸的過程中，I、Ⅱ類量表要求患者吞咽一定量的檢測物以觀察有無病理性癥狀，在一定程度上會增加誤吸風險，同時對吞咽情況(一口量、進食位置、速度、姿勢)及檢測物性狀無明確規定及說明，皆“基于經驗”推薦使用。中醫證候評分是以計分的形式對癥狀進行量化的具有中醫特色的評價工具，但在其臨床評估時所顯示的證候改善并不等同于疾病的好轉，即評估結果與療效及預后并非呈線性相關，同時不同的患者病程演化過程及臨床表現還有所不同，具有個體性差異。因此中醫證候類評價工具目前僅能在臨床運用中幫助輔助評估。

本研究局限性包括僅納入以上6類主觀療效評價工具，缺少VFSS、FEES等客觀測量工具的對比；當前常用的漢化量表與原作者發明之初的研究環境與使用環境有一定差距，且針對人群多為非亞裔，故會在適用范圍、應用條件、條目設置等方面存在文化差異，降低研究的科學性；同時臨床常用評估工具并非針對針刺的療效判定而設計；且部分量表在國內尚缺乏設計嚴謹的多中心、大樣本的臨床研究對其進行效果評價。因此，在今后的研究過程中，建議研究者們需要從方法學、測量學、使用場合相關標準等方面對現有常用量表進行質量評估，并從不同角度豐富臨床證據，以深入改良或創新評估工具，以期打造適合我國DAS的療效評估量表，為臨床針刺治療提供一系列可靠的輔助檢測工具并構建科學的中醫臨床療效評價體系。