血清尿酸水平結合神經肌電圖在糖尿病周圍神經病變早期診斷中的應用價值

王丹 張倩 李琳娜 王玲 龐進娟

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發癥，在糖尿病患者中的發生率達60.9%，該并發癥會導致對稱性疼痛和感覺異常，嚴重影響患者生活質量，并與糖尿病足的發生關系密切[1-2]。DPN 的潛在發病機制尚未完全明確，發病較為隱匿，可觀察到的臨床癥狀表現明顯延后于病理改變，缺乏特異性的診斷指標，而DPN 早期病情較輕，早期進行有效治療甚至有望治愈[3-4]。因此，尋找有效的診斷方法對早期DPN 進行準確診斷具有重要意義。目前臨床診斷DPN、評估病情均依賴于臨床表現、體格檢查及電生理學檢查等，其中，神經肌電圖可明確患者周圍神經及本身的功能狀態，是評估DPN 的客觀指標，具有較好診斷價值[5-6]。尿酸是氧化應激的標記物，高尿酸水平可激活炎癥反應，誘發氧化應激，刺激平滑肌細胞增殖，引起血管內皮功能障礙，進而加重神經損傷，與周圍神經病變密切相關[7]。血清尿酸水平和神經肌電圖均可用于評估DPN，但目前關于二者結合應用是否可進一步提高DPN 診斷效能尚缺少報道。基于此，本研究分析血清尿酸水平結合神經肌電圖在早期DPN 中的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月-2021 年6 月南方醫科大學南方醫院收治的糖尿病患者113 例。納入標準：2 型糖尿病均參照文獻[8]《中國2 型糖尿病防治指南（2017 版）》中診斷標準確診；DPN 參照文獻[9]《糖尿病周圍神經病基層診治管理專家指導意見（2019 年）》確診[DPN 診斷：有明確的糖尿病史；診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；臨床癥狀和體征與DPN 的表現相符；以下4 項檢查中存在任一項異常：踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）、針刺痛覺異常、振動覺異常、壓力覺異常]；無頸腰椎疾病、手術、藥物、遺傳等其他原因引起的神經病變；可配合研究完成各項臨床生化指標、血清尿酸檢查和神經肌電圖檢查。排除標準：合并糖尿病酮癥等糖尿病急性并發癥；合并白血病、多發性骨髓瘤等可引起血尿酸繼發性升高的疾病；入組前1 個月內有影響尿酸代謝的藥物應用史；合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、急性感染；合并淋巴管炎等嚴重動靜脈血管性病變；重度肝腎功能障礙；有精神疾病史。113 例患者根據合并DPN 情況分為不合并DPN（NDPN）組48 例和合并（DPN）組65 例。研究已經醫院醫學倫理學委員會批準，患者對研究知情同意。

1.2 方法 采集患者清晨空腹肘靜脈血，3 000 r/min低速離心處理5～10 min（r=10 cm），留取上層清液，檢測血清尿酸水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，前兩者檢測儀器為全自動生化分析儀，后者檢測儀器為糖化血紅蛋白儀。

神經肌電圖檢查儀器為丹麥Keypoint 肌電誘發電位儀，檢查項為上肢尺神經、正中神經的運動傳導速度（MCV）、感覺傳導速度（SCV）及下肢腓總神經的MCV 和腓淺神經SCV。

1.3 統計學處理 本研究數據的統計學分析工具為SPSS 22.0 軟件，經（）描述計量資料，統計學檢驗為t檢驗；經率（%）描述計數資料，統計學檢驗為χ2檢驗；評估血清尿酸、神經肌電圖對DPN的診斷價值均通過繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）進行，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 DPN 組病程顯著長于NDPN 組（P＜0.05），兩組患者其余基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血清尿酸水平和神經傳導速度比較 DPN組患者尿酸水平高于NDPN 組（P＜0.05），正中神經、腓總神經、尺神經的MCV 和正中神經、腓淺神經、尺神經的SCV 水平均低于NDPN 組（P＜0.05），神經肌電圖異常率高于NDPN 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清尿酸水平和神經傳導速度比較

2.3 血清尿酸、神經肌電圖及二者聯合診斷在DPN中的診斷效能 血清尿酸診斷DPN 的曲線下面積為0.841[95%CI（0.760，0.903），P＜0.05]，閾 值 為307.02 μmol/L 時診斷敏感度為70.77%，特異度為85.42%，各項神經傳導速度診斷DPN 的ROC 曲線下面積均＞0.750，但單一項診斷敏感度或特異度偏低，血清尿酸+神經傳導速度診斷DPN 的敏感度和特異度為95.38%和97.92%，見表3、圖1、圖2、圖3。

圖1 正中神經、腓總神經、尺神經的MCV診斷DPN的ROC曲線

圖2 正中神經、腓淺神經、尺神經的SCV診斷DPN的ROC曲線

圖3 血清尿酸及其聯合神經肌電圖診斷DPN的ROC曲線

3 討論

DPN 的神經損害不可逆，疾病早期通常沒有顯著的神經損害癥狀，直到發生較小神經病變后可致患者痛覺異常及感覺過敏，待病變累及較大直徑髓鞘神經則可出現共濟失調及本體感覺減退，因此DPN 早期診斷存在一定困難，尚無診斷效能為100%的方法，患者確診時往往已出現手足麻木、疼痛、無力等癥狀，錯過最佳治療時間[10-11]。神經肌電圖是目前診斷DPN 較為可靠的方法，該方法基于DPN 患者存在的有髓鞘神經的脫髓鞘病變及無髓鞘神經的軸突喪失的病理特點，將此病理基礎通過神經肌電圖檢查表現為相應參數的異常變化，從而對患者病情進行客觀評估，但值得注意的是，神經肌電圖檢測結果為提供反映快纖維數量和運動傳導速度的功能性指標，很難全面評估損害部位及類型[12]。此外，神經肌電圖檢查只對有髓大纖維的傳導具有高敏感性，對測定DPN 早期發生病變的小纖維存在一定限制，檢出率較低，雖能夠對無癥狀的DPN 進行早期的亞臨床診斷，但診斷效能仍有待提高，目前臨床仍在尋找其他簡單、特異度高的手段對DPN 進行診斷和評估[13-14]。

DPN 發病機制復雜，與多元醇途徑、微循環障礙、炎癥、氧化應激等機制有關。而尿酸為嘌呤代謝過程的終產物，具有抗氧化及促氧化的雙重作用，正常生理條件下能夠發揮抗氧化作用，減少因氧化應激導致的神經細胞損傷，但尿酸水平升高可引起多器官損害[15]。尿酸超過飽和濃度后，尿酸鹽析出并沉積于血管內壁，可刺激平滑肌細胞加速增殖，進而引起微血管病變，還會損害PI3K 有絲分裂激活蛋白激酶/細胞外信號通路，損傷血管內皮功能，引起周圍神經病變；此外，其還可直接刺激血管內壁、內皮細胞及血小板活化，引起組織缺血、血液黏稠度增加，進而使周圍神經組織缺血、缺氧而受損[16-18]。目前已有研究證實，尿酸水平是預測DPN發生的危險因子，與DPN 發生、發展密切相關，有望成為診斷DPN 的有效生物標志物[19]。

本研究顯示，相比于NDPN 組，DPN 組患者尿酸水平、神經肌電圖異常率更高，正中神經、腓總神經、尺神經的MCV 和正中神經、尺神經、腓淺神經的SCV 水平更低。神經傳導速度緩慢原因是糖尿病患者并發DPN 后存在明顯炎癥、氧化應激反應，且尿酸氧化應激作用強于抗氧化作用，使細胞因氧化應激反應損傷而導致神經元數量降低、傳導速度減慢。但也有研究顯示，DPN 早期，尿酸作用情況為抗氧化作用強于氧化應激作用，會使患者血尿酸水平降低[20]，與本研究結果存在差異，這可能與本研究所選患者病程較長，病情相對更嚴重有關。經ROC 曲線分析，血清尿酸為307.02 μmol/L 時診斷DPN 的敏感度為70.77%，特異度為85.42%，具有較好診斷效能，而以神經肌電圖各項神經傳導速度診斷DPN 的ROC 曲線面積均＞0.750，但單項診斷時敏感度或特異度偏低；本研究還顯示血清尿酸結合神經傳導速度異常診斷DPN 的敏感度和特異度為95.38%和97.92%，相較于單一手段的診斷，效能均得到提高，這說明血清尿酸、神經肌電圖聯合用于DPN 早期診斷中具有較高診斷效能。

綜上所述，在DPN 早期診斷中采用血清尿酸、神經肌電圖相結合的方案能夠提高臨床診斷效能，有助于實現DPN 的早發現、早干預、早防治，臨床應用價值較高。