巨大胎盤類血池樣病變超聲征象與臨床診斷分析

玄英華，王莉，黃瑞貞，吳青青

胎盤發育異常可導致妊娠期嚴重的并發癥，包括重度子癇前期、胎兒生長受限、早產等，對胎兒及孕婦有嚴重影響[1]。產前超聲檢查中，常能發現胎盤內血池樣改變，但是并非所有病例為單純的血池，部分病例是胎盤發育異常，與不同妊娠并發癥相關，伴有胎兒生長受限及宮內窘迫等，甚至可合并胎兒畸形，其病因、病程及對妊娠結局的影響各有不同。本文回顧性分析6例巨大胎盤類血池樣病變患者的臨床資料，具體分析其超聲特點、對妊娠結局的影響及產前監測的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月至2021年12月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院進行超聲檢查發現巨大胎盤類血池樣病變的患者6例，年齡27～33歲。

1.2 儀器與方法 分別采用GE Voluson E10、GE Voluson E8、Philips Epiq 7、Siemens 1000型彩色多普勒超聲診斷儀對胎兒進行檢查，使用凸陣探頭，頻率1.0～9.0 MHz。

超聲檢查方法及檢查內容：孕婦取仰臥位，行腹部超聲檢查。對胎盤進行橫向及縱向全面掃查，注意觀察胎盤位置、臍帶插入點、胎盤回聲均勻否、胎盤內及周邊有無異常回聲、胎盤內血流分布等情況。妊娠22～24周依據中國醫師協會超聲醫師分會制定的《產前超聲檢查指南（2012）》[2]系統超聲檢查方法對胎兒進行結構評估。對于發現巨大胎盤類血池樣病變的患者間隔1～2周進行復查，針對胎兒生長、宮內缺氧情況及胎盤灌注，進行生物學測量及多普勒超聲評估，包括臍動脈、大腦中動脈及子宮動脈血流的多普勒超聲檢查。并對患者妊娠結局及產時胎盤娩出情況進行隨訪。

1.3 相關定義 超聲胎盤內類血池樣表現定義為：胎盤實質內見較大液性暗區，其內可見細點狀回聲蠕動，或靜息時胎盤內見均勻或不均勻回聲，經探頭加壓抖動呈細點狀回聲蠕動，則認為是類血池樣病變。巨大胎盤類血池樣病變的定義不統一，本文采用最大徑線＞5 cm[3]。

2 結果

2.1 一般資料 6例巨大胎盤類血池樣病變患者妊娠期染色體篩查均無明確異常，1例合并重度子癇前期，1例合并重度子癇前期及糖尿病合并妊娠，其他一般資料見表1。

2.2 超聲表現 首次發現巨大胎盤類血池樣病變的孕周為18+2～31+6周。6例胎盤厚度、類血池樣病變的特點、胎盤血流分布情況、胎兒大小、臍動脈/子宮動脈/大腦中動脈多普勒情況及超聲初步診斷詳見表2、圖1～4。

表2 6例巨大胎盤類血池樣病變患者的超聲資料Table 2 Ultrasound findings of 6 patients with large placental lake-like lesions

圖1 病例1孕23+1周絨毛膜板下出血Figure 1 Subchorionic hematoma detected in case 1 at 23 weeks and 1 day of pregnancy

圖2 病例3孕31+6周絨毛膜板下出血Figure 2 Subchorionic hematoma detected in case 3 at 31 weeks and 6 days of pregnancy

圖3 病例4孕18+2周胎盤血池Figure 3 Placental lake detected in case 4 at 18 weeks and 2 days of pregnancy

圖4 病例5孕22+5周胎盤灌注不良Figure 4 Placental malperfusion detected in case 5 at 22 weeks and 5 days of pregnancy

2.3 妊娠結局 6例患者糾正或最終診斷為：3例絨毛膜板下出血、2例胎盤灌注不良、1例血池。6例患者妊娠結局、分娩方式、剖宮產/引產指征、新生兒情況及分娩后胎盤所見見表3。

表3 6例巨大胎盤類血池樣病變患者的妊娠結局Table 3 Pregnancy outcomes of 6 patients with large placental lake-like lesions

2.4 絨毛膜板下出血、胎盤灌注不良及胎盤血池鑒別要點3種病變在發生孕周、超聲表現、對胎兒生長的影響以及血流動力學表現均有區別，主要鑒別點總結如下，見表4。

表4 絨毛膜板下出血、胎盤灌注不良及胎盤血池鑒別要點Table 4 Differentiation of subchorionic hematoma，maternal vascular malperfusion and placental lake

3 討論

胎盤早期形成時絨毛組織接觸底蛻膜，其中的絨毛外滋養細胞填塞子宮螺旋動脈，使其從肌性狹窄血管轉化為無肌性寬大血管。30～40個螺旋動脈成功完成轉化并深達肌層是胎兒正常生長發育所必需，若此過程出現異常、轉化不充分，螺旋動脈仍保留收縮功能，則母體血流灌注絨毛間隙不足，供給絨毛的營養物質和氧氣不充分，導致絨毛樹分支減少，同時母胎營養物質交換表面積減少，導致胎兒宮內生長受限（FGR）或胎死宮內；胎盤灌注不足產生的產物入母體血液循環，引發母體血管內皮異常，繼而導致先兆子癇[1]。胎盤母體血流灌注不良（MVM）有多種表現，主要包括胎盤梗死和絨毛膜退行性變，后者指早期葉狀絨毛膜的形成不良，葉狀絨毛膜將來形成胎盤[4-5]。早期葉狀絨毛膜形成不良導致胎盤附著面積小，隨孕周的進展，因絨毛發育不良、胎盤實質松軟、固定絨毛進行性斷裂以及母體血充滿絨毛間隙而導致胎盤脹大，絨毛膜板隆起明顯，胎盤明顯增厚[4-5]，充滿絨毛間隙的母體血表現為類血池樣改變，這是嚴重MVM的特征性改變[4]。嚴重MVM導致的類血池樣表現具有其病理基礎決定的特征，如胎盤厚、胎盤回聲不均，探頭抖動時胎盤內點狀回聲蠕動，累及范圍大，可顯示血流的胎盤實質明顯減少。此外多普勒探查顯示胎盤循環的高阻力，臍動脈和子宮動脈阻力均增高，胎兒生物學測量也顯示胎兒生長受限。本文中2例患者具有嚴重MVM的典型表現，FGR明顯，均在孕中期終止妊娠。提示胎盤增厚，回聲不均，出現彌漫性類血池樣改變，很可能為嚴重MVM，與妊娠結局不良相關。提示超聲發現胎盤此征象時，應密切監測胎兒大小及多普勒指標，及時評估胎兒宮內缺氧狀態，這有助于產科醫生做出及時處理。

大的絨毛膜板下出血（MSH）又稱Breus' mole，指絨毛膜板和葉狀絨毛膜間形成血腫，其厚度＞1 cm，1892年Breus首次描述此異常，MSH發病率為0.03%～0.08%，其病因及發病機制尚不清楚，絨毛膜下出血多數時候來源于母體，但也有胎兒絨毛出血為其出血來源的報道[6]。MSH超聲表現為鄰近絨毛膜板（即胎盤子面與胎盤實質間）的血腫回聲，可均勻或不均勻，有別于正常胎盤組織，與之有分界。MSH超聲上可以表現為液-液分層，此種征象在妊娠期隨時發生，持續存在或短暫出現，形成原因可能是出血后的沉淀效應，部分成分為凝血塊（纖維素12），余成分為液體[7]，孕婦靜臥一段時間后能觀察到。出現液-液分層會進一步支持MSH的診斷。本研究有2例出現典型的分層表現，其中1例自孕中期持續至孕晚期，此征象的出現有助于及時做出準確診斷。MSH對妊娠的影響程度取決于血腫的大小及發生部位。若位于臍帶插入點附近，可壓迫臍帶，導致FGR及胎死宮內。此外，MSH常合并FGR、子癇前期、胎死宮內等[7]。YANAGISAWA等[7]回顧文獻發現MSH胎兒預后不良，平均分娩孕周29.9周，胎兒存活占約53.5%，55.5%的病例合并FGR。有研究中較大沉積樣血池病例中新生兒均死亡[8]。上述文獻雖提示MSH可能與不良妊娠結局相關，但均未明確提及MSH預后不良是MSH本身導致還是由合并的妊娠并發癥引起。本文1例MSH合并重度子癇前期和FGR，子宮動脈阻力增高，存在MVM；另2例胎兒生長指標有異常表現而且伴有多普勒異常。病例1在23+1周時股骨長小于第3百分位，24周后小于第1百分位，病例3在31周前股骨長度正常，31周后，股骨長度小于第2.3百分位，病例1在23+1周時雙側子宮動脈在舒張早期出現切跡，在29+1周時雙側子宮動脈舒張早期切跡消失，臍動脈PI值一直較高，孕33+5周時降為正常，病例3在31+6周時出現左側子宮動脈舒張早期切跡。結合病例1和病例3血流動力學改變、胎兒生長指標及胎盤病理檢查結果，考慮均存在MVM。胎兒生長受影響的可能原因除了血腫較大、位于臍帶胎盤插入點下方、影響了臍帶血流灌注和回流外，MVM的影響不能排除。

本研究3例MSH均合并胎兒尿道下裂。有研究提示胎盤異常與男性胎兒尿道下裂有一定相關[3，9]，ZHU等[10]研究中發現男性尿道下裂風險的53.39%～71.82%可能歸因于母體重度子癇前期，異常胎盤灌注可以單獨或與先兆子癇一起在尿道下裂發生中起重要作用。鑒于本研究MSH患者均有不同程度的MVM，推測尿道下裂可能與MVM密切相關，而本研究中嚴重MVM患者男性胎兒未發現尿道下裂，提示尿道下裂可能不完全取決于MVM嚴重程度，不同程度的MVM均需要注意排除尿道下裂。

結合本研究MSH患者均有不同程度的MVM表現，以及胎兒均合并尿道下裂，分析本研究中MSH與MVM可能有相同的病理基礎，即孕早期的螺旋動脈轉化不良。螺旋動脈異常容易導致血管破裂造成胎盤早剝，此時出血主要堆積在胎盤后方，雖然文獻中MSH的發病機制不明確，但分析出血的MSH可能是由于胎盤邊緣螺旋動脈破裂出血，并且出血滲入絨毛膜板及胎盤實質間隙形成。本研究3例MSH中，螺旋動脈轉化異常導致的MVM程度可能較輕，所以對胎兒生長的影響較緩和，超聲表現不典型，妊娠結局明顯優于另2例嚴重MVM，均能持續妊娠到孕晚期，胎兒均存活。值得一提的是，本研究MSH患者在發現MSH后加強了對胎盤灌注和胎兒宮內缺氧的監測，及時發現胎兒宮內窘迫并終止妊娠，這在改善妊娠結局中起了積極作用。另一方面需要強調的是，MSH雖然為出血，但不同于胎盤早剝，并非急診處理的指征，更不能作為終止妊娠的原因，對此疾病的病理及超聲表現的認識也有助于防止不必要的提前終止妊娠。綜上，超聲發現MSH時應注意排除有無合并MVM，并在妊娠期密切隨訪監測胎盤灌注情況及胎兒生長，尤其進入孕晚期后加強監測胎兒狀態，及時發現胎兒窘迫，起到早發現、早診斷、及時干預，改善母兒預后的作用。

胎盤血池是胎盤中的絨毛間隙，大多數呈無回聲，有時可見細點狀回聲蠕動，正常胎盤實質圍繞其周。血池的形成原因仍不明確[11]。據HWANG等[11]研究，＞2 cm的血池在孕中期檢出率約為8.7%，多數在孕晚期變小或消失，對妊娠結局無明顯影響，而＞5 cm的血池與SGA相關。較大的血池與FGR及突發的胎死宮內相關的報道，但對大血池的定義不是很明確[11]。也有些病例報道顯示胎盤巨大血池病例行剖宮產，原因為考慮經陰道分娩可能發生破裂或胎盤分離后發生無法控制的出血[12-13]。總之，血池通常隨著孕周進展會變小，大的血池可能對妊娠有影響。本研究中病例4存在真正的血池，發現血池時的孕周為18+2周，血池的表現與絨毛膜板下出血非常相似，與胎盤有明確分界，內見細點狀回聲蠕動，但在間隔半小時再次檢查時血池消失。隨訪妊娠過程及結局，胎兒生長指標與孕周相符合，孕婦也未發生先兆子癇等并發癥。此病例提示對胎盤類血池樣病變進行診斷時需謹慎，應動態觀察其變化。此病例產后胎盤大體檢查見局部胎盤實質缺損，只有胎膜。推測血池形成原因可能為母體血流灌注胎盤實質缺損處形成較大血池，因該處阻力小，所以向子面突出，隨著這些血液回流母體循環，突出于胎盤表面的血池即消失。

妊娠期胎盤類血池樣異常隨形成的原因不同，其出現的孕周、超聲表現及妊娠結局存在顯著差異。真正的血池動態監測時可能會消失，所以血池樣病變診斷時需謹慎。MVM和MSH在超聲檢查中均可以表現為胎盤增厚、回聲不均、內見細點狀回聲蠕動、呈類血池樣改變，鑒別點是絨毛膜板下出血中出血局限在絨毛膜板下，與正常胎盤有分界，可以出現分層，而胎盤灌注不良的類血池樣表現是累及大范圍胎盤，分布其中的正常胎盤組織減少；兩者均影響胎兒大小，嚴重MVM對胎兒大小的影響更顯著，FGR出現更早，胎兒預后更差，MSH若未合并嚴重MVM則對胎兒大小的影響較緩和。總之，需及時與正常血池進行鑒別并做出正確的診斷，對胎兒大小和宮內缺氧狀態進行監測是產前超聲檢查的重點。

作者貢獻：玄英華提出研究思路，負責收集病例資料、隨訪病例、查閱文獻以及起草論文；王莉負責研究設計、收集病例資料、修改論文，負責最終版本修訂，對論文負責；黃瑞貞負責收集病例資料；吳青青為論文撰寫提供建議。

本文無利益沖突。