64排螺旋CT評(píng)價(jià)急性冠狀動(dòng)脈綜合征價(jià)值分析

賈 標(biāo)，吳朝林，蘇 輝（通訊作者）

（高郵市人民醫(yī)院 影像科，江蘇 225600）

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為冠心病患者發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的風(fēng)險(xiǎn)性與冠脈狹窄程度密切相關(guān)，即冠脈狹窄程度越高，心肌梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也越大［1-2］。隨著臨床研究的深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明大部分ACS發(fā)病是因?yàn)榘邏K破裂和隨之而來(lái)的血栓形成引起的［3］。易損斑塊通常具有大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、大脂質(zhì)核心、薄纖維帽、斑塊表面鈣化小結(jié)和動(dòng)脈粥樣血管正性重構(gòu)等特征。因此，對(duì)易損斑塊的形態(tài)學(xué)以及穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)成為冠心病診斷的研究熱點(diǎn)課題之一。多層螺旋CT（MSCT）是近年來(lái)在多種疾病診療中得到廣泛應(yīng)用的一種影像學(xué)方法，其在斑塊的形態(tài)學(xué)、成分等測(cè)定中也有一定價(jià)值［4］。基于此，本文特選取ACS和SAP患者為研究對(duì)象，探究MSCT對(duì)易損斑塊的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組研究對(duì)象來(lái)自我院2019年6月-2021年6月收診的患者，其中50例為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS組）患者，50例為穩(wěn)定型心絞痛（SAP組）患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為單支冠狀動(dòng)脈病變；②年齡在40-80歲之間，性別不限；③簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎功能不全、左室功能不全的患者；②伴有糖尿病、高血壓等其他慢性疾病的患者；③合并擴(kuò)張型心肌病、惡性心律失常等其他心臟疾病的患者；④6個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史的患者；⑤近期接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和支架術(shù)的患者。ACS組患者中：男29例，女21例，年齡48-68歲，平均（59.5±3.5）歲；BMI指數(shù)為18.4-23.9kg/m2，平 均（21.7±1.1）kg/m2。SAP組患者中：男30例，女20例，年齡52-70歲，平均（59.1±3.7）歲；BMI指數(shù)為18.1-24.2kg/m2，平均（21.5±1.0）kg/m2。兩組的基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

全部患者均接受64排螺旋CT檢查和冠狀動(dòng)脈造影檢查。①64排螺旋CT檢查：采用飛利浦公司的Brilliance CT 64 Slice。檢查前要求患者禁食4h，檢查心率，若心率＞70次/min，則給患者口服25-100mg倍他洛克，指導(dǎo)患者開(kāi)展屏氣訓(xùn)練。掃描時(shí)讓患者緩和仰臥于檢查床上，掃描范圍為氣管隆突至膈下2cm處。然后經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射造影劑（碘海醇），采用雙筒CT高壓注射器以5.0ml/s的速率注入造影劑60-90ml，再以相同速率注入生理鹽水30-40ml，指導(dǎo)患者正常屏氣后開(kāi)始掃描。掃描參數(shù)：選擇0.5s螺旋掃描，層厚0.625mm，視野250mm，矩陣512×512，管電壓120kV，管電流500mA。采用觸發(fā)軟件自動(dòng)觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定在升主動(dòng)脈根部，觸發(fā)CT閾值為150Hu，采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)重建圖像。②冠狀動(dòng)脈造影檢查：采用經(jīng)皮橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺插管，進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影檢查。其中，左冠狀動(dòng)脈造影檢查選擇左肩位、右肩位、蜘蛛位和肝位，右冠狀動(dòng)脈造影檢查選擇左前斜位和右前斜位。造影劑為碘海醇350mgl/mL，左、右冠狀動(dòng)脈造影檢查中分別每次注射6-8ml、4-6ml，于2-3s內(nèi)推注完畢。造影檢查中密切觀察患者的反應(yīng)和心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1.3 CT圖像分析

把獲得的CT原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)綀D像工作站中處理，主要進(jìn)行容積重建、輔助多平面重建、最大密度投影，并由2名放射科資深醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，得出診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者的斑塊特征，包括斑塊數(shù)目、形態(tài)、成分和大小。主要指標(biāo)為：斑塊數(shù)目、斑塊負(fù)荷、只含非鈣化成分的斑塊概率、僅含鈣化成分的斑塊概率以及既含鈣化成分又含非鈣化成分的混合斑塊的概率，同時(shí)記錄兩組的點(diǎn)狀鈣化和大鈣化的概率。②計(jì)算兩組斑塊的最低密度CT值。③餐巾環(huán)征與正性重塑。觀察兩組的CT圖像，記錄兩組的餐巾環(huán)征概率和正性重塑概率。④彩色編碼顯示的軟斑塊在混合斑塊中的概率。計(jì)算兩組斑塊中含軟斑塊＞40%斑塊的概率。⑤CT檢查與冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)冠脈狹窄程度的一致性。⑥易損斑塊的診斷效能。通過(guò)對(duì)比ACS與SAP患者的斑塊特征，以有差異特征為易損斑塊的替代指標(biāo)，計(jì)算CT對(duì)易損斑塊診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行X2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較行t檢驗(yàn)，一致性采用Kappa檢驗(yàn)。當(dāng)Kappa值為0.81-1.0之間時(shí)為幾乎完全一致；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的斑塊數(shù)目比較

ACS組患者共檢出59個(gè)斑塊，SAP組共檢出62個(gè)斑塊，兩組的斑塊位于冠脈部位對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的斑塊數(shù)目

2.2 兩組的斑塊成分比較

兩組斑塊的成分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在鈣化斑塊的概率上，ACS組以點(diǎn)狀鈣化為主，大鈣化較為少見(jiàn)，SAP組以大鈣化較為常見(jiàn)，點(diǎn)狀概率較少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組的斑塊成分

2.3 兩組斑塊的最低密度CT值比較

ACS組斑塊的最低密度CT值平均（35.4±6.7）Hu，其中最低密度CT值＜30Hu的有42個(gè)；SAP組斑塊的最低密度CT值平均（106.5±14.5）Hu，其中最低密度CT值＜30Hu的僅7個(gè)；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.332，P=0.000＜0.05）。

2.4 兩組的斑塊正性重塑概率和餐巾環(huán)征概率比較

ACS組斑塊的正性重塑概率、餐巾環(huán)征概率均明顯高于SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組的斑塊正性重塑概率、餐巾環(huán)征概率

2.5 兩組的斑塊負(fù)荷及軟斑塊在混合斑塊中的概率

兩組斑塊的斑塊負(fù)荷對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在軟斑塊＞40%的斑塊概率中，ACS組高于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組的斑塊負(fù)荷和軟斑塊＞40%的概率

2.6 CT與冠脈造影對(duì)血管狹窄程度的診斷一致性

CT檢查的冠狀動(dòng)脈狹窄程度見(jiàn)表5，ACS組與SAP組患者的狹窄程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而將CT檢查與冠脈造影檢查的冠脈狹窄程度進(jìn)行一致性分析，Kappa值=0.895，一致性高。

表5 CT檢查的冠狀動(dòng)脈狹窄程度

2.7 CT檢查對(duì)易損斑塊的診斷效能

①以斑塊最低密度CT值＜30Hu為診斷依據(jù)，ACS組有42個(gè)，SAP組有7個(gè)，診斷敏感度為71.19%（42/59），特異度為88.71%（55/62），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%（42/49），陰性預(yù)測(cè)值為76.39%（55/72）。②以點(diǎn)狀鈣化為診斷依據(jù)，ACS組有29個(gè)，SAP組有17個(gè)，診斷敏感度為49.15%（29/59），特異度為72.58%（45/62），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63.04%（29/46），陰性預(yù)測(cè)值為60.00%（45/75）。③以斑塊正性重塑為診斷依據(jù)，ACS組 有30個(gè)，SAP組 有5個(gè)，診 斷 敏 感 度 為50.85%（30/59），特異度為91.94%（57/62），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%（30/35），陰性預(yù)測(cè)值為66.28%（57/86）。④以餐巾環(huán)征為診斷依據(jù)，ACS組有22個(gè)，SAP組有3個(gè)，診斷敏感度為54.24%（22/59），特異度為95.16%（59/62），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.00%（22/25），陰性預(yù)測(cè)值為61.46%（59/96）。⑤將四者串聯(lián)作為易損斑塊預(yù)測(cè)指標(biāo)的診斷敏感度為64.41%（38/59），特異度為91.94%（57/62），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.37%（38/43），陰性預(yù)測(cè)值為73.08%（57/78）；⑥將四者并聯(lián)作為易損斑塊預(yù)測(cè)指標(biāo)的診斷靈敏度為74.58%（44/59），特異度為87.10%（54/62），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.62%（44/52），陰性預(yù)測(cè)值為91.53%（54/59）。可見(jiàn)，同時(shí)存在最低密度CT值＜30Hu、點(diǎn)狀鈣化斑塊、正性重塑、餐巾環(huán)征四個(gè)特征對(duì)易損斑塊的診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，同時(shí)無(wú)這四個(gè)特征的陰性預(yù)測(cè)值高。

3 討論

ACS是心內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要在于粥樣斑塊破裂或是潰瘍、血栓形成、管腔狹窄或閉塞，其預(yù)后較穩(wěn)定型心絞痛更差。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的穩(wěn)定性是預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后的重要因素，因此正確評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性和易損性具有重要意義［5-6］。冠狀動(dòng)脈造影檢查是冠心病診斷中的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，多層螺旋CT檢查在臨床上得到應(yīng)用，在冠狀動(dòng)脈的顯影和斑塊的識(shí)別中均有較高的臨床價(jià)值［7-8］。在本次研究中，64排螺旋CT檢查對(duì)ACS、SAP患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性高，Kappa值為0.895，提示可將64排螺旋CT檢查作為冠心病篩查診斷手段應(yīng)用。

為進(jìn)一步分析斑塊的形態(tài)、成分、大小等與斑塊的穩(wěn)定性、易損性之間的關(guān)系，探究64排螺旋CT對(duì)易損斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值，特開(kāi)展本次研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ACS組與SAP組患者的斑塊數(shù)目、斑塊成分以及斑塊負(fù)荷均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組在斑塊的鈣化特征、軟斑塊＞40%的斑塊概率、斑塊最低密度CT值方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示斑塊的鈣化特征以及軟斑塊所占比例可能比斑塊負(fù)荷更影響斑塊的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，ACS組的餐巾環(huán)征概率、正性重塑概率均高于SAP組（P＜0.05）；正性重塑和餐巾環(huán)征可能會(huì)對(duì)斑塊的易損性產(chǎn)生一定影響。正性重塑是血管自身為維持足夠的管腔面積、保證血液灌注而發(fā)生的代償性向外擴(kuò)張性改變，雖然在動(dòng)脈粥樣硬化的早期能一定程度上延緩冠脈管腔狹窄的進(jìn)程，避免遠(yuǎn)端心肌缺血、梗死，但是隨著附著于此處的斑塊負(fù)荷逐漸增加，斑塊脂質(zhì)核增大，斑塊發(fā)生破裂、脫落的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此斑塊具有正性重塑特征也往往意味著斑塊的穩(wěn)定性降低。餐巾環(huán)征對(duì)斑塊易損性的預(yù)測(cè)作用可能與其形成機(jī)制有關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管形成、斑塊內(nèi)有無(wú)出血或血栓、斑塊微鈣化有關(guān)，這些特點(diǎn)又與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。

本文選擇斑塊最低密度CT值＜30Hu為診斷易損斑塊的依據(jù)，表明壞死脂質(zhì)核心，發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)對(duì)易損斑塊的診斷靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均較低（＜80%），診斷特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。既往臨床上多以斑塊最低密度CT值＜50Hu作為軟斑塊或是脂質(zhì)核心的密度值，而閾值降低則可能會(huì)增加對(duì)易損斑塊識(shí)別的特異度。本文研究發(fā)現(xiàn)，以點(diǎn)狀鈣化為診斷依據(jù)，對(duì)易損斑塊的診斷靈敏度低（＜50%）。將點(diǎn)狀鈣化、斑塊最低密度CT值＜30Hu、餐巾環(huán)征和正性重塑這四個(gè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)斑塊同時(shí)存在這四個(gè)特征時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.37%；當(dāng)同時(shí)缺失這四個(gè)特征時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值為91.53%。即當(dāng)存在點(diǎn)狀鈣化、斑塊最低密度CT值＜30Hu、正性重塑、餐巾環(huán)征兩種或更多特征時(shí)，斑塊為易損斑塊的概率高達(dá)88.37%，而無(wú)或者只有一個(gè)特征時(shí)，斑塊為易損斑塊的概率僅為8.47%。

綜上所述，易損斑塊具有斑塊低密度、點(diǎn)狀鈣化、正性重塑、餐巾環(huán)征、軟斑塊所占面積大的特征，而64排螺旋CT檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的定性、定位、定量以及斑塊穩(wěn)定性的識(shí)別分析具有重要價(jià)值，有助于臨床醫(yī)師早期識(shí)別斑塊的形態(tài)、成分等特征，預(yù)測(cè)斑塊的易損性。但64排螺旋CT對(duì)斑塊成分是依據(jù)CT值來(lái)推測(cè)的，并不能細(xì)致地觀察斑塊中的脂核、纖維帽等情況，且受時(shí)間分辨率的影響，部分血管節(jié)段可能出現(xiàn)偽影，影響對(duì)斑塊成分的分析，因此其對(duì)斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估存在一定缺陷［9-10］。但是隨著CT影像學(xué)技術(shù)、三維處理手段等的發(fā)展，有望對(duì)斑塊的成分、形態(tài)等進(jìn)行直接觀察，從而為患者帶來(lái)更多益處。