兩種射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛的綜合比較

商青青，林峰，高勇，趙慶祥，吳小娟

1.濱州醫學院附屬醫院疼痛科，山東濱州 256603；2.濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東濱州 256603；3.濱州醫學院附屬醫院數據統計中心，山東濱州 256603

原發性三叉神經痛是不明原因在三叉神經分布區域內出現的短暫、陣發性、反復發作的電擊樣劇烈疼痛[1]。三叉神經痛的治療包括口服藥物、微創介入及開放手術治療[2-3]。在微創手術治療中，射頻熱凝術因創傷小、操作簡單、起效迅速在臨床中得到廣泛應用[4-8]。按照手術部位，可分為半月神經節射頻熱凝術及三叉神經周圍支射頻熱凝術。目前雖有研究報道兩者的臨床療效及并發癥，但未有報道從臨床療效、住院天數、住院費用及并發癥等多發面綜合評估兩者的差別。濱州醫學院附屬醫院疼痛科自2014年7月開展半月神經節射頻熱凝術，收集開展之前行周圍支射頻熱凝術的患者及之后行半月神經節射頻熱凝術的患者。本研究選取2013年1月—2016年12月濱州醫學院附屬醫院收治的113例患者進行臨床療效、住院天數、住院費用及并發癥分析，為原發性三叉神經痛的射頻熱凝治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會及患者家屬同意，選取本院收治的行三叉神經周圍支射頻熱凝術的56例患者（B組）及行半月神經節射頻熱凝術的57例患者（A組）。所有病例中排除繼發性三叉神經痛患者。

A組中男26例，女31例；年齡24～90歲，平均（64.21±13.79）歲；病程0.25～301個月，平均（71.40±77.76）個月；第Ⅱ支受累19例，第Ⅲ支受累11例，第Ⅱ支和第Ⅲ支均受累24例，第I支和第Ⅱ支均受累2例，第I、Ⅱ、Ⅲ支均受累1例；術前VAS評分4～8分，平均（5.93±1.31）分。B組中男28例，女28例；年齡41～89歲，平均（66.32±11.98）歲；病程0.03～245個月，平均（55.67±73.32）個月；第I支受累1例，第Ⅱ支受累17例，第Ⅲ支受累15例，第Ⅱ支和第Ⅲ支均受累19例，第I支和第Ⅱ支均受累3例，第I、Ⅱ、Ⅲ支均受累1例；術前VAS評分4～8分，平均（6.18±1.06）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 經卵圓孔行半月神經節射頻毀損術患者取仰臥位，給予心電監護，以患側眼眶外緣與口角向外引線的交點為穿刺點，再向患側耳廓前做一引線，消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉后，使用射頻穿刺針自穿刺點向患側瞳孔方向進針，抵達骨質后，CT掃描三維成像后顯示針尖位于卵圓孔前上方，調整穿刺針角度，使針尖向下向內尋找卵圓孔，針尖出現突破感時患者出現患側面部及牙齦放射痛，再次行CT掃描，三維成像，顯示穿刺針進入卵圓孔，給予接射頻治療儀，采用熱凝模式（65℃，80 s）、（70℃，80 s）、（75℃，80 s）行毀損治療。

1.2.2 三叉神經周圍支射頻毀損術患者取仰臥位，根據受累分支，選擇不同部位為穿刺點，消毒鋪巾，穿刺部位用1%利多卡因浸潤麻醉，射頻穿刺針經皮穿刺，當穿刺針接近或觸及受累神經時，患者感受到該神經支配區域的劇痛感，然后插入射頻穿刺針，采用熱凝模式（65℃，80 s）、（70℃，80 s）、（75℃，80 s）行毀損治療。本組采用以下6種入路方法：①單純第Ⅰ支疼痛者：穿刺點為患者眶上緣內1/3處的眶上孔；②單純第Ⅱ支疼痛者：先行眶下神經阻滯，穿刺點為患側鼻翼旁1 cm處為進針點，穿刺針向上45°刺入眶下孔；再行上頜神經毀損，穿刺點為自耳屏根部向鼻側3 cm，顴弓正下方，自穿刺點向眼外眥方向引一條線，為穿刺進針的方向；③單純第Ⅲ支疼痛者：先行頦神經毀損，穿刺點為下頜第一與第二前磨牙之間對應的前庭溝處；再行下頜神經毀損，穿刺點為自耳屏根部向鼻側2.5cm，顴弓正下方，穿刺進針方向為向外向后各15°；④第Ⅰ支合并第Ⅱ支疼痛者：先按照單純第Ⅱ支毀損，再按照第Ⅰ支毀損，方法同上；⑤第Ⅱ支合并第Ⅲ支疼痛者：先按照單純第Ⅱ支毀損，再按照第Ⅲ支毀損，方法同上；⑥3支同時受累者：按照單純第Ⅱ支、第Ⅲ支及第Ⅰ支毀損方法分別毀損，方法同上。

1.3 觀察指標

術后5 d進行療效評價[9]，優：完全無痛或偶有輕微疼痛，無需服用止痛藥物；良：疼痛減輕，仍需服用止痛藥物，可再次行微創治療；差：疼痛與術前基本相同；其中優為臨床治愈；優良率=（優+良）例數/總例數×100.0%。同時對比兩組的住院天數、住院費用及并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，非正態分布的計量資料以中位數±四分位數間距表示，即M（P25，P75）的形式，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組治愈率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者住院天數及住院花費比較

A組患者住院天數的中位數為9（7，13）d，B組患者住院天數的中位數為13（10.25，17）d，兩組住院天數比較，差異有統計學意義（Z=-3.908，P＜0.001）；但A組患者住院費用中位數為8 935.32（7718.215，10 920.195）元，B組患者住院費用的中位數7 762.97（6 286.305，8 772.9425）元，兩組住院費用比較，差異有統計學意義（Z=-4.003，P＜0.001）。

2.3 兩組患者術后并發癥比較

術兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后并發癥比較

3 討論

三叉神經射頻熱凝術是通過高頻電流產生熱效應使神經組織蛋白凝固，進而阻斷神經內部疼痛信號的傳導以達到鎮痛的目的。該方法療效確切，已在臨床中廣泛應用[10]。

三叉神經周圍支射頻熱凝術因痛苦小、并發癥少、操作簡便在臨床中被廣泛應用[11]。眶上、眶下孔及頦孔雖比卵圓孔易于定位，但研究顯示三叉神經存在解剖變異，有2孔甚至3孔出現的可能，尤其是眶上孔的出現形式多種多樣[12-13]。孔的多樣性增加了射頻熱凝的精確度，降低了手術療效。本研究結果顯示，半月神經節射頻熱凝組術后5 d臨床治愈率為49.1%，周圍支射頻熱凝組術后5 d臨床治愈率為17.9%，表明周圍支射頻熱凝組的臨床治愈率明顯低于半月神經節射頻熱凝組（P＜0.05）。然而鄧力等[14]的研究報道，對60例三叉神經痛患者，30例行三叉神經周圍支射頻熱凝術，經首次治療后疼痛消失為25例，臨床治愈率為83.33%，30例行半月神經節射頻熱凝術，經首次治療后疼痛消失為26例，臨床治愈率為86.67%，提示三叉神經周圍支射頻熱凝術與半月神經節射頻熱凝術臨床療效差異無統計學意義（P＞0.05），而本研究結果提示兩組的臨床療效差異有統計學意義（P＜0.05），鄧力等人的研究中每組樣本數量為30例，而本研究的樣本數量A組為57例，B組56例，仍需進一步積累病例。

半月神經節射頻熱凝術并發癥有角膜損傷甚至失明、劇烈頭痛惡心、顱內血腫、蝶島靜脈出血、腦脊液漏、顱內感染等。因其并發癥多且較嚴重在臨床治療方案選擇中受到限制。隨著影像學技術的發展，CT引導下經皮穿刺半月神經節射頻毀損術安全性明顯提高[15]。本研究結果顯示，57例A組患者中出現1例頭痛惡心，1例眼球脹痛，56例B組患者中出現1例口腔潰瘍，1例鼻出血，兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。包飛[15]報道，30例患者行三維CT精確定位下經皮卵圓孔穿刺行三叉神經半月節射頻消融術，1例出現角膜麻痹，并發癥發生率3.33%，與本研究結果基本一致。

對于三叉神經痛患者行射頻熱凝術，未見相關文獻對住院日及住院費用進行報道。本研究結果提示，半月神經節射頻熱凝組住院天數明顯低于周圍支射頻熱凝組（P＜0.05），這與半月神經節射頻熱凝組的臨床治愈率高有關，而周圍支射頻熱凝組的部分患者仍需再次微創介入治療，進而延長了住院天數。半月神經節組住院費用明顯高于周圍支組（P＜0.05），這與半月神經節組的手術費用高及額外的影像學費用有關。

綜上所述，CT引導下半月神經節射頻熱凝術比周圍支射頻熱凝術5 d后臨床治愈率高，兩者安全性均較高。半月神經節射頻熱凝術組住院時間短，但花費高。另本研究擬行遠期療效評估，但周圍支射頻熱凝組中的患者脫落太多，無法進一步研究。