腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、肺功能的影響

趙建

鄒城市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，山東鄒城 273500

胃穿孔是臨床急腹癥的一種，是胃潰瘍并發(fā)癥中常見(jiàn)的一類，主要因患者潰瘍持續(xù)作用，加之暴飲暴食，導(dǎo)致潰瘍持續(xù)加重并穿透肌層及漿膜層，患者可出現(xiàn)急性腹痛、休克、惡心、嘔吐等，發(fā)病較急，且預(yù)后較差，治療不及時(shí)可引起消化道大出血、急性彌漫性腹膜炎等，對(duì)患者生命安全造成威脅[1-2]。胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是胃穿孔患者常用治療方案，傳統(tǒng)以開(kāi)腹手術(shù)為主，其創(chuàng)傷性較大，操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，還可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展和深入，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)開(kāi)始在胃穿孔臨床治療中得到應(yīng)用，其創(chuàng)傷性小，操作便捷且具有較高安全性，患者術(shù)后恢復(fù)快，在臨床得到廣泛認(rèn)可[4-5]。本文納入2019年1月—2021年7月鄒城市人民醫(yī)院收治的80例胃穿孔患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)以及傳統(tǒng)術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的80例符合胃穿孔判定標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組40例。對(duì)照組男27例，女13例；年齡27～72歲，平均（44.21±4.52）歲；病程3～11 h，平均（6.78±1.21）h；穿孔直徑0.40～1.50 cm，平均（0.72±0.11）cm；穿孔分布位置為12例胃體、10例胃小彎、9例胃竇、9例其他。觀察組男28例，女12例；年齡28～73歲，平均（45.10±4.15）歲；病程3～12 h，平均（6.71±1.18）h；穿孔直徑0.50～1.70 cm，平均（0.77±0.14）cm；穿孔分布位置為13例胃體、11例胃小彎、8例胃竇、8例其他。兩組患者的基礎(chǔ)信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查下獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)B超、X線檢查，顯示患者存在腹腔積液，膈下可見(jiàn)游離氣體，病理活檢結(jié)果判定為潰瘍性胃穿孔；②可耐受手術(shù)及麻醉者；③患者體征指標(biāo)穩(wěn)定；④患者對(duì)本研究知情且表示同意參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①腹部存在手術(shù)史者；②精神、意識(shí)、交流方面存在功能障礙者；③存在惡性腫瘤者；④伴有幽門梗阻者；⑤伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑥近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗?jié)兯幬镏委熣摺?/p>

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組開(kāi)展傳統(tǒng)開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，指導(dǎo)患者仰臥，予以患者全身麻醉。麻醉后于手術(shù)位置常規(guī)消毒，鋪巾，于上腹部作一手術(shù)切口，長(zhǎng)度為10 cm左右，逐層將皮下組織進(jìn)行分離，進(jìn)入腹腔后吸除內(nèi)部消化液或膿液，充分顯露胃穿孔病灶。對(duì)穿孔處組織進(jìn)行活檢提取，再對(duì)穿孔進(jìn)行間斷式縫合，應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋及固定縫合處，縫合后應(yīng)用適溫的甲硝唑生理鹽水沖洗腹腔，確定無(wú)出血點(diǎn)、凝血塊及消化物后，置入引流管，并將腹壁皮膚逐層縫合。術(shù)后常規(guī)予以抗生素、胃腸道減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸等。

1.3.2 觀察組開(kāi)展腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，指導(dǎo)患者仰臥，予以患者氣管插管全麻，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧梗刂茪飧箟毫?3～15 mmHg，經(jīng)肚臍置入鞘管，腹腔鏡下對(duì)患者發(fā)病處進(jìn)行探查，于穿孔處置入規(guī)格10 mm的Trocar對(duì)患者腹腔內(nèi)部情況進(jìn)行探查，依據(jù)胃穿孔情況置入鞘管，將腹腔內(nèi)食物殘?jiān)⒎e液吸凈，結(jié)合胃穿孔特點(diǎn)及位置予以手術(shù)治療，對(duì)胃穿孔邊緣組織進(jìn)行觀察，在穿孔邊緣5～8 mm處開(kāi)展全層間斷縫合，再應(yīng)用大網(wǎng)膜開(kāi)展覆蓋修補(bǔ)，對(duì)腹腔內(nèi)滲液進(jìn)行清理，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，穿孔及下腹部留置引流管。術(shù)后常規(guī)予以抗生素、胃腸道減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸等。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)，記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，并予以比較。②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，記錄兩組患者下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，并予以比較。③肺功能指標(biāo)，采用肺功能檢測(cè)儀記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天的第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one-second,FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、肺活量（vital capacity,VC），并予以比較。④并發(fā)癥，記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并予以比較。⑤生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item short form,SF-36）對(duì)兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表涉及生理功能、社會(huì)功能、心理功能、情感功能等，單項(xiàng)計(jì)分為100分，分值越高則患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值切口長(zhǎng)度（cm）3.17±0.51 9.34±1.62 22.976＜0.001術(shù)中出血量（mL）45.81±7.21 80.84±7.11 21.879＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）60.44±5.12 92.66±5.24 27.815＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

術(shù)后，觀察組下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值下床時(shí)間（h）11.45±7.12 80.88±7.44 42.641＜0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）12.02±2.71 20.50±2.70 14.020＜0.001排氣時(shí)間（h）20.21±1.71 35.72±1.75 40.091＜0.001住院時(shí)間（d）6.82±1.22 14.40±1.21 27.900＜0.001

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者FVC、FEV1、VC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天，觀察組FVC、FEV1、VC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[(±s),L]

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[(±s),L]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值FVC術(shù)前2.46±0.81 2.50±0.83 0.218 0.828術(shù)后第3天3.16±0.21 1.94±0.25 23.633＜0.001 FEV1術(shù)前1.72±0.72 1.73±0.71 0.063 0.950術(shù)后第3天2.17±0.45 1.44±0.47 7.095＜0.001 VC術(shù)前2.67±1.33 2.69±1.31 0.068 0.946術(shù)后第3天3.21±0.71 2.24±0.66 6.329＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

術(shù)后，觀察組生理功能、心理功能、社會(huì)功能、情感功能各項(xiàng)生活質(zhì)量分值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較[(±s),分]

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較[(±s),分]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值生理功能85.71±11.21 70.43±10.21 6.374＜0.001心理功能84.51±12.11 70.34±10.52 5.587＜0.001社會(huì)功能83.42±11.21 75.23±11.12 3.280 0.002情感功能86.21±14.25 70.52±11.92 5.341＜0.001

3 討論

胃穿孔是臨床急腹癥的一種，病情發(fā)展較急。研究指出，引起胃穿孔的危險(xiǎn)因素為慢性潰瘍，患者受慢性潰瘍的影響，加之精神緊張、暴飲暴食，導(dǎo)致胃酸分泌、胃蛋白上升，從而引發(fā)胃穿孔[6-7]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)胃穿孔發(fā)生率大約為0.12%～0.16%，病死率在0.5%左右。傳統(tǒng)治療胃穿孔以開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)為主，通過(guò)對(duì)胃黏膜穿孔處進(jìn)行修補(bǔ)，使患者預(yù)后得到改善，然而數(shù)據(jù)表明，開(kāi)腹手術(shù)后有5%以上的概率復(fù)發(fā)，且手術(shù)過(guò)程中腹腔顯露時(shí)間較長(zhǎng)，容易引起切口感染[8]。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化及愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)較大，且受術(shù)中機(jī)械性刺激作用，可導(dǎo)致其他組織受損，因此臨床應(yīng)用存在局限性[9-10]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始被應(yīng)用和普及，相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，其手術(shù)視野清晰，手術(shù)切口小且安全性高，患者預(yù)后恢復(fù)快。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)建立二氧化碳?xì)飧梗捎行p輕手術(shù)造成的機(jī)械性刺激，減少不必要的組織損傷，且術(shù)中無(wú)需顯露腹腔，可有效降低腹腔感染及腹部損傷的發(fā)生率[11]。另外術(shù)中配合雙極電凝、輔助超聲刀進(jìn)行止血處理，有效減少了術(shù)中出血量，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[12]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度（3.17±0.51）cm短于對(duì)照組（9.34±1.62）cm，術(shù)中出血量（45.81±7.21）mL少于對(duì)照組（80.84±7.11）mL，手術(shù)時(shí)間（60.44±5.12）min短于對(duì)照組（92.66±5.24）min（P＜0.05）。分析認(rèn)為，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，其切口小，創(chuàng)傷性小，且配合腹腔鏡引導(dǎo)，手術(shù)操作更為便捷精確，因此其術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間更短。本研究中，觀察組下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間依次為（11.45±7.12）h、（12.02±2.71）h、（20.21±1.71）h、（6.82±1.22）d，均短于對(duì)照組的（80.88±7.44）h、（20.50±2.70）h、（35.72±1.75）h、（14.40±1.21）d（P＜0.05）。分 析 認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)式具有微創(chuàng)性，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，且腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)降低了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮性及兒茶酚胺的分泌受到抑制，胃泌素抑制作用得到緩解，促進(jìn)了胃腸運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)[13]。同時(shí)，二氧化碳?xì)飧沟慕p輕了手術(shù)對(duì)胃腸道的牽拉作用，因此胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)。

胃穿孔患者術(shù)后容易出現(xiàn)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，這主要與麻醉因素、疼痛導(dǎo)致的呼吸模式改變存在聯(lián)系。患者術(shù)后呼吸模式改變主要表現(xiàn)為潮氣量下降，呼吸頻率加快等，從而導(dǎo)致殘氣量下降。疼痛反應(yīng)還可導(dǎo)致患者呼吸受到抑制，加大肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后恢復(fù)。本研究得出，術(shù)前兩組患者FVC、FEV1、VC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 第3天觀察組FVC、FEV1、VC依次 為（3.16±0.21）、（2.17±0.45）、（3.21±0.71）L，均高于對(duì)照組的（1.94±0.25）、（1.44±0.47）、（2.24±0.66）L（P＜0.05），表明不同手術(shù)方式對(duì)患者肺功能恢復(fù)的影響存在差異，另外，上腹部手術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能的影響還體現(xiàn)在切口類型及腹壁創(chuàng)傷方面。有研究指出，膈肌的運(yùn)動(dòng)受損是導(dǎo)致患者肺功能損傷的主要因素，術(shù)中患者因肋骨受牽拉作用，內(nèi)臟受刺激影響，且上腹部創(chuàng)傷對(duì)膈肌神經(jīng)功能造成抑制作用，從而影響膈肌運(yùn)動(dòng)功能，甚至抑制膈肌收縮。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，切口較大，與膈肌神經(jīng)接近，因此可對(duì)患者上腹壁、內(nèi)臟產(chǎn)生牽拉作用，導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)功能受到影響，而腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟慕ⅲ部蓪?dǎo)致術(shù)后殘留二氧化碳損傷膈肌。因此開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均會(huì)對(duì)患者肺功能造成影響，但相比之下，腹腔鏡手術(shù)的影響程度更輕。

本研究得出，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%低于對(duì)照組的30.0%（P＜0.05）。分析認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)切口較小，術(shù)中無(wú)需顯露腹腔，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間快，可早日下床進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，因此發(fā)生感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小[14]。本研究得出，觀察組術(shù)后生理功能、心理功能、社會(huì)功能、情感功能各項(xiàng)生活質(zhì)量分值依次為（85.71±11.21）分、（84.51±12.11）分、（83.42±11.21）分、（86.21±14.25）分，均 高 于 對(duì) 照 組 的（70.43±10.21）分、（70.34±10.52）分、（75.23±11.12）分、（70.52±11.92）分（P＜0.05），表明腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)遠(yuǎn)期效果更好，這與其創(chuàng)傷性小，預(yù)后恢復(fù)快有關(guān)[15]。

季強(qiáng)[10]在研究中對(duì)44例胃穿孔患者開(kāi)展分組研究，結(jié)果顯示開(kāi)展腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的觀察組，切口長(zhǎng)度為（3.65±0.59）cm、術(shù) 中出血 量為（45.86±7.46）mL、下床時(shí)間為（11.47±3.84）h、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間為（12.04±2.78）h、排氣時(shí)間為（20.23±1.74）h、住院時(shí)間為（6.87±1.23）d，均優(yōu)于開(kāi)展開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，低于對(duì)照組的36.36%（P＜0.05）。應(yīng)櫻等[11]對(duì)25例傳統(tǒng)開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)（A組）、25例腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)（B組）患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者FVC、FEV1、VC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天B組的FVC、FEV1、VC依 次 為（3.14±0.82）、（2.16±0.57）、（3.20±0.75）L，均優(yōu)于A組（P＜0.05）。唐健榮[12]對(duì)60例胃穿孔修補(bǔ)患者分組，結(jié)果顯示，開(kāi)展腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的觀察組，生理功能、心理功能、社會(huì)功能、情感功能依次為（85.5±12.5）分、（84.0±12.3）分、（83.1±13.5）分、（86.1±14.2）分，均高于開(kāi)展開(kāi)腹穿孔修復(fù)手術(shù)的對(duì)照組（P＜0.05），這與本研究結(jié)果相近。

需要注意的是，研究由于時(shí)間、人力限制，樣本量相對(duì)偏少，而且全部樣本均來(lái)源于同一家三級(jí)醫(yī)院，未進(jìn)行多中心研究，應(yīng)在今后的研究與實(shí)施中加以完善。同時(shí)，為探討腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的遠(yuǎn)期療效，尚需在加大樣本量及投入更多資源的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索和研究。

綜上所述，對(duì)胃穿孔患者開(kāi)展腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，相比傳統(tǒng)術(shù)式，可加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，且對(duì)患者肺功能影響較小，應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推薦和應(yīng)用。