下頜第一磨牙缺失間隙關閉前后的骨量變化

毛艷敏，盧 蕓，許 衍，李 強，劉月華

下頜第一恒磨牙萌出早，窩溝點隙多，是恒牙中患齲頻率最高的牙齒[1]。常因齲壞導致牙冠嚴重破壞而無法保留[2]，造成咀嚼效率降低[3]、下頜骨形態不對稱[3]、顳下頜關節功能紊亂[4]、下頜第二磨牙應力集中[5]等多方面的危害，需及時修復，恢復功能。目前可行的修復間隙方法包括：義齒修復、正畸治療及自體牙再植。其中，正畸治療是通過緩慢移動鄰牙而關閉缺牙間隙，充分利用保留了自體牙的牙體、牙髓、牙周膜活力，在生物相容性、神經感覺、抗感染、美觀性等多方面優勢明顯。

下頜第一磨牙常因根周炎癥而拔除，根據缺牙后的骨吸收量在磨牙區大于前磨牙區、下頜骨大于上頜骨、炎癥區大于正常區的規律[6]，此處最易發生牙槽骨的大量丟失。而牙齒的移動離不開骨的支持,以往經驗認為當牙根移動進入明顯縮窄的牙槽嵴會突破骨皮質界而存在骨開裂開窗的風險[7]。但另有研究表明牙齒移動進入缺牙嵴可使缺牙區的骨量增加[8-10]。因此，下頜第一磨牙缺牙區骨量的不足是否會給正畸關閉間隙帶來風險仍然只是一種猜測，目前尚未對此展開研究，治療的風險及風險因素仍不明確[9,11-20]。風險的不可預測阻礙了該項治療的應用與推廣，部分患者只能選擇其他療效欠佳的治療或承受額外的輔助治療措施。

基于以上現狀，本研究擬對下頜第一磨牙缺牙區骨量與正畸關閉該間隙后磨牙的骨喪失風險進行初步的相關性研究，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本項研究通過上海市口腔醫院醫學倫理委員會審批(批準號：滬口防科倫審[2019]0011號)，所有受試者均簽署知情同意書。選取就診于上海市口腔醫院正畸科的成年患者50例。納入標準：年齡18～36周歲；牙周狀況良好；下頜第一磨牙缺失時間≥3個月；鄰缺隙的第二磨牙正位萌出且近中移動距離不低于6 mm。排除標準：全身系統性疾病；吸煙史；牙周手術史；同側第三磨牙無法通過治療納入牙弓。男女比例為6∶19，平均年齡23.98歲。

1.2 治療流程

充分向患者及家屬告知試驗情況并簽署知情同意書。拍攝口腔頭顱錐形束CT(大視野)(KaVo 3D eXam錐形束CT，KaVo公司，美國，電壓230 kV、電流5 mA、層厚間距0.3 mm)，進行相應的治療前檢查，制定并與患者溝通確定正畸治療計劃。行全口MBT直絲弓金屬自鎖固定矯治，采用個性化貼合牙弓形狀大小的弓絲，統一托槽定位高度、治療加力值及加力間隔周期。全程監控患者口腔衛生，避免發生牙周炎癥。

序列更換鎳鈦弓絲排齊整平，待下頜弓絲更換到0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲后,在缺隙旁的下頜第一、第二前磨牙頰側牙根之間植入微種植體(慈北自攻式微種植體，1.6 mm×11 mm)，植入點高度為下頜第二前磨牙齦緣下2 mm，植入角度向根方75°。植入4周后用橡皮鏈連接微種植體與下頜第二磨牙頰面管，施加150 g牽引力近中移動下頜第二磨牙,每4周復診1次以同樣方式施加150 g矯治力(圖1)。

圖1 微種植體支抗輔助近中移動磨牙Fig.1 Mesially moving molars with implant anchorage

再次為每位患者拍攝口腔CBCT。按原定方案行后續正畸治療，失敗組請多學科會診，試行骨皮質切開關閉間隙，或行義齒修復解決剩余間隙。

1.3 數據采集

收集患者治療前后拍攝的CBCT，測量相關數據，所有測量均由3人分別測量3次，結果取平均值。

1.3.1 缺牙區牙槽骨高度吸收量的測量 利用eXamVision軟件調閱治療前CBCT，調到水平剖面視圖，在缺牙區作平分牙槽嵴的近遠中向截面(圖2A)，在截面內作缺隙旁第二前磨牙遠中面釉牙骨質界點與第二磨牙近中面釉牙骨質界點的連線，測量牙槽嵴頂到該連線的最大垂直距離，作為缺牙區牙槽骨高度的吸收量(圖2B)。

A:近遠中向截面;B:骨高度吸收量

1.3.2 缺隙旁第二磨牙根長的測量 作過缺隙旁第二磨牙的近遠中根尖點且平行牙長軸的截面(圖3A)，在截面內分別測量近中根、遠中根從根尖到釉牙骨質界的垂直距離，取兩者的平均值作為下頜第二磨牙根長(圖3B)。

A:過根尖的近遠中截面；B:磨牙根長

1.3.3 缺牙區牙槽骨寬度的測量 在水平剖面視圖中，在缺牙區牙槽嵴最窄處作垂直于牙槽嵴的頰舌向截面(圖4A)，得到牙槽嵴的冠狀剖面，測量牙槽嵴頂圓弧的底邊長度，作為牙槽骨的寬度(圖4B)。

A:頰舌向截面;B:骨寬度

1.3.4 缺隙旁第二磨牙根寬的測量 作垂直于第二磨牙牙冠近遠中面中點連線且與其牙長軸平行的截面(圖5A)，取各截面中牙根頰舌側釉牙骨質界點連線的最大值作為牙根寬度(圖5B)。缺牙區牙槽骨寬度吸收量=第二磨牙根寬-缺牙區牙槽骨寬度。

A:頰舌向截面;B:牙根寬度

1.3.5 缺隙旁第二磨牙骨高度喪失量的測量 分別作經過第二磨牙近中根、根分叉、遠中根的頰舌側面最突點且平行牙長軸的3個截面(圖6A)，分別測量頰、舌側牙槽嵴頂到釉牙骨質界的距離(distance from the cemento-enamel junction to the alveolar bone margin，CEJ-BM)(圖6B)；作過第二磨牙牙根近遠中面中點且平行牙長軸的截面(圖6C)，測量磨牙近中面、遠中面的CEJ-BM(圖6D)。共測量8個位點(近中頰、近中舌、根分叉頰、根分叉舌、遠中頰、遠中舌、近中面、遠中面)的CEJ-BM。磨牙骨高度喪失量=治療后的CEJ-BM-治療前的CEJ-BM。

A:牙根頰舌向截面;B:頰舌向CEJ-BM;C:牙根近遠中向截面;D:近遠中CEJ-BM

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0軟件對測得數據進行統計分析。K-S檢驗示數據符合正態分布，采用Spearman相關分析。分別對缺牙區牙槽骨高度吸收量、寬度吸收量、骨高度吸收量占根長比、骨寬度吸收量占根寬比與移入缺隙的第二磨牙各位點骨喪失量、各根骨喪失量進行兩兩之間的相關性分析。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結 果

下頜第二磨牙移動進入缺牙間隙后有7個位點(近中頰、近中舌、遠中頰、遠中舌、根分叉舌、近中面、遠中面)的骨高度喪失量均值均小于1 mm，只有根分叉頰側點的骨喪失量均值大于1 mm(表1)。

表1 第二磨牙各位點骨高度喪失情況Tab.1 Average vertical bone loss of the second molars at each site mm

骨附著高度增加的位點達34.5%(表2)，90%的磨牙存在骨高度增加的位點。在骨高度喪失的位點中，喪失量2 mm以內者占74.1%，3 mm以內者占86.9%。

表2 第二磨牙各位點骨高度喪失量分布情況Tab.2 Distribution of vertical bone loss at each site of the second molars

缺牙區骨高度吸收量與磨牙6個位點(近中頰、近中舌、根分叉頰、遠中舌、近中面、遠中面)骨喪失量之間均無統計學意義的相關性(P>0.05)；而其與2個位點(根分叉舌、遠中頰)骨喪失量之間存在統計學意義的相關性(P<0.05)，但對應的相關系數分別為0.37、-0.29，相關系數絕對值均<0.5，提示相關性不顯著(表3)。

缺牙區骨寬度吸收量占根長比與磨牙6個位點(近中頰、近中舌、根分叉頰、根分叉舌、遠中頰、遠中舌)骨喪失量之間均無統計學意義的相關性(P>0.05)；而其與2個位點(近中面、遠中面)骨喪失量之間存在統計學意義的相關性(P<0.05)，但對應的相關系數分別為-0.29、-0.29，相關系數絕對值均<0.5，提示相關性不顯著(表3)。

缺牙區骨高度吸收量占根長比與磨牙6個位點(近中頰、近中舌、根分叉頰、遠中頰、遠中舌、遠中面)骨喪失量之間均無統計學意義的相關性(P>0.05)；而其與2個位點(根分叉舌、近中面)骨喪失量之間存在統計學意義的相關性(P<0.05)，但對應的相關系數分別為0.32、0.35，相關系數絕對值均<0.5，提示相關性不顯著(表3)。

缺牙區骨寬度吸收量占根寬比與磨牙6個位點(近中頰、近中舌、根分叉頰、根分叉舌、遠中頰、遠中舌)骨喪失量之間均無統計學意義的相關性(P>0.05)；而其與2個位點(近中面、遠中面)骨喪失量之間存在統計學意義的相關性(P<0.05)，但對應的相關系數分別為-0.29、-0.29，相關系數絕對值均<0.5，提示相關性不顯著(表3)。

表3 缺牙區骨吸收量與第二磨牙各位點骨高度喪失量的相關性Tab.3 Correlation between bone absorption in the tooth missing area and vertical bone loss at each site of the second molars

缺牙區骨高度吸收量、骨寬度吸收量、骨高度吸收量占根長比和骨寬度吸收量占根寬比均與磨牙3個根的骨喪失量之間均無統計學意義的相關性(P>0.05)(表4)。

表4 缺牙區骨吸收量與第二磨牙各根骨喪失量的相關性Tab.4 Correlation between bone absorption in the tooth missing area and bone loss of each root of the second molars

本研究中全部病例均通過單純正畸治療完成間隙關閉，未經牙周手術輔助。其中有2例在間隙剩余約1 mm時出現關閉困難，隨后通過加大矯治力的方法最終將間隙完全關閉。

3 討 論

為保障研究結果的可靠性，對研究病例的缺牙時間、年齡、磨牙移動量、矯治裝置及施力情況等可能的干擾因素進行了同質化設計。因牙槽窩的骨量在拔牙3個月后趨于穩定[6]，研究要求病例的缺牙時間為3個月以上，以保證測得骨量的穩定性?？紤]到骨改建相關因子表達量隨年齡的增長顯著降低[21]，為減小年齡差異對結果的影響，選定18～36歲患者。同時要求磨牙近中移動量達6 mm以上，以確保牙根最寬處進入缺牙間隙，得出的研究結果更具參考意義。治療過程對矯治裝置及施力進行統一，以避免牙齒頰舌向偏移、牙軸傾斜、受力差異等對研究結果的干擾。

以往的研究中，磨牙移入吸收變窄的牙槽嵴后，牙根的頰舌側存在少量骨開窗、骨開裂[7]。本研究顯示磨牙出現的骨開裂程度較輕微，不會造成牙周骨組織的大量破壞而影響磨牙的遠期健康。證明采用正畸方法關閉下頜第一磨牙間隙的治療方式安全可靠，即使缺牙區牙槽嵴已嚴重縮窄，也能安全地移動磨牙、關閉間隙，并獲得良好的牙周骨支持。但根分叉頰側處的骨喪失量相對較大，推測與此處牙根最寬且下頜骨缺牙后頰側較舌側更易吸收有關，提示應在治療中重點關注該區域，必要時行相應的牙周維護與治療。另外，34.5%的位點出現了骨高度的增加，90%的磨牙存在骨高度增加的位點，其中缺牙區骨高度、寬度吸收嚴重的病例也出現了磨牙骨高度的增加。與Gündüz等報告的病例其后牙移入間隙后形成新骨的結果相符[9]。這說明在保證良好口腔衛生及適當的矯治力作用下，磨牙移動進入缺牙間隙后可形成新的附著骨。這為牙周骨再生的治療提供了新的思路和方向，可考慮通過正畸治療移動牙齒進入間隙來實現天然牙槽骨的垂直向再生，改善牙周支持。然而，骨增量改建的形成原因、機制及影響因素仍需進一步深入研究。

缺牙區牙槽嵴的骨量與移入間隙的第二磨牙骨高度喪失量不存在顯著相關性。即使牙槽骨已嚴重縮窄，也不會導致磨牙出現嚴重的骨開裂；反之，缺牙區骨量充足的病例也會出現磨牙的骨喪失。在以往的治療中，為避免牙根穿破骨皮質，通常會在患處先行牙槽嵴劈開植骨術來增加骨量，以確保牙根在骨皮質界內移動。但本研究的結果表明此方法對治療后磨牙根周骨量的保護不形成必然作用。而植骨術本身又增加了患者的創傷、療程與經濟負擔。且另有研究表面在拔牙窩內植入人工骨粉會導致鄰牙移動速度減慢[22-24]，甚至阻礙缺牙間隙的關閉[25]。因此，如采用正畸方法關閉下頜第一磨牙間隙，則無需在治療前行牙槽植骨術。

Hom等[26]在研究時發現有個別病例間隙不能完全關閉。本研究中有2例也曾出現了這類情況，通過嘗試加大矯治力的方法后最終實現了間隙的關閉。這種處理方法的可行性與成功率仍需在后續研究中進一步驗證。

當臨床中遇到下頜第一磨牙缺失患者且骨量不足，不能直接行種植義齒修復者；或因間隙過大過小、鄰牙傾倒等情況無法直接行義齒修復者；或因錯畸形求矯并伴下頜第一磨牙缺失或殘損者，都應優先考慮采用正畸方法關閉間隙，用自體的天然組織同時修復牙與骨的缺失。既避免了義齒修復，保留了本應拔除的下頜第三磨牙，又解決了錯畸形。