無托槽隱形矯治器推上頜磨牙遠移的效率及影響因素研究進展

何夢佳，周 宇，王思婕，斯佳萍，陳小燕

近年來，隨著計算機技術和材料的發展，無托槽隱形矯治技術應運而生，它由計算機輔助設計與制造，通過就位形變或矯治器主動施力移動牙齒[4]，與傳統矯治器相比有著舒適、美觀、方便等優點，且在推磨牙遠移方面具有顯著優勢[5-7]。然而多數研究[7-9]發現無托槽隱形矯治器推上頜磨牙遠移的實現效率并不能達到100%，磨牙的解剖結構、磨牙周圍結構等及其他因素如患者依從性、方案設計等可能影響遠移實現效率[10-12]。目前多數研究都是針對某個因素的研究，因此，本文將根據以往無托槽隱形矯治器推上頜磨牙向后實現效率及影響因素的研究結果，從患者基本情況、上頜磨牙及周圍結構、方案設計等方面進行綜述。

1 患者基本情況對上頜磨牙遠移的影響

年齡及性別與正畸牙移動之間也有緊密聯系。動物研究表明，年輕組大鼠移動牙的受壓側牙槽骨中破骨細胞的活躍性比成年組大鼠高，且牙齒移動速度更快，移動距離更大[15-17]。雌性大鼠的牙齒移動速率高于雄性大鼠，說明性激素水平也會影響牙齒移動[18]。臨床研究也發現[19]，年輕患者較年長患者，在相同時間內的牙齒移動量更多，移動速率更高，但性別與之無明顯相關。雖然目前尚未有研究說明無托槽隱形矯治器推磨牙遠移實現效率與年齡性別的關系，但根據前述研究，筆者認為，在適宜的病例中，青少年推上頜磨牙遠移的實現效率較成年人更高，但性別是否影響則需更廣泛更全面的臨床研究證實。

患者依從性是影響無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙的重要因素。Malik等[20]的研究指出矯治效果與矯治器佩戴情況密切相關，2周更換1副矯治器的患者，其牙移動實現效率優于1周更換1副者，且每天佩戴矯治器22 h以上患者的矯治效果更佳。因此，醫師可根據患者佩戴矯治器情況及矯治器貼合度來決定患者復診頻率，提高矯治的實現效率。

2 上頜磨牙解剖特征對上頜磨牙遠移的影響

上頜磨牙臨床冠形態與高度直接影響著無托槽隱形矯治器的包裹固位、施力與控制能力。無托槽隱形矯治器主要通過矯治器本身的形變和對附件的“抓抱”對移動牙施力。研究指出，無托槽隱形矯治過程中，當第一磨牙臨床冠高度小于4.5 mm時，可能使矯治效果降低[21]，其原因可能是磨牙臨床冠過短或牙冠形態不規則，降低矯治器的包裹性，從而使矯治力傳導受限。因此筆者認為，當上頜磨牙的臨床高度不足時會影響磨牙遠移實現效率。

除牙冠形態外，上頜磨牙牙根情況也與遠移實現效率相關。牙齒移動類型與阻抗中心及施加的矯治力有關，而磨牙阻抗中心的位置受牙根數目、骨內牙根量的影響[10]。牙根數目越多、骨內牙根越長、根分叉角度越大的磨牙，阻抗中心會向根方移動，無托槽隱形矯治器本身產生的矯治力就會更遠離阻抗中心，從而更易發生傾斜移動。多數研究[22-24]結果表明無托槽隱形矯治器推上頜磨牙遠移后的磨牙遠中傾斜度較治療前有所增加，其中冠遠移平均實現效率為83.28%±9.52%，牙根遠移效率為48.35%±24.59%，證明推磨牙遠移以傾斜移動為主，而非冠根同步移動，這可能與附件的設計、牙冠高度以及第三磨牙是否存在等因素有關。Houle等[25]也認為無托槽隱形矯治的控根表達存在滯后性。

治療前上頜磨牙的傾斜度也會影響其遠移實現效率。由于傾斜移動可能會減小磨牙遠移所能提供的有效間隙，當治療前上頜磨牙較直立或近中傾斜時，其整體遠移效率更高[24]。值得注意的是，上頜磨牙遠中傾斜度會隨年齡增長而減小。Martinelli等[26]分析了30例9～16歲患者的上頜第一磨牙后，發現隨年齡增長，牙冠趨于直立。不同牙型骨型患者的上頜磨牙遠中傾斜度也有其特點。安氏Ⅱ類或骨性Ⅱ類患者，下頜牙或下頜骨相對上頜越處于遠中，上頜磨牙就越遠中傾斜，而下頜磨牙則越近中傾斜。Ⅲ類病例則相反[26-27]。在不同垂直骨面型中，有研究發現隨著下頜平面角增大，上后牙越向遠中傾斜，可能原因是上后牙越遠中傾斜，平面就越陡，下頜為適應上頜產生順時針旋轉[28]。因此，對于治療前上頜磨牙遠中傾斜度較大者應設計減少冠遠中傾斜或增加根遠移量，以減小治療后磨牙的遠中傾斜度，提高磨牙冠根整體遠移效率。

綜上，臨床醫生在設計推上頜磨牙遠移方案時，建議結合錐形束CT分析上頜磨牙牙根以及牙冠傾斜情況，以評估牙齒冠根整體移動的難易程度，并通過設計過矯治、添加附件等方法增加根遠中移動的實現效率。

3 上頜磨牙周圍結構對上頜磨牙遠移的影響

3.1 上頜結節及上頜第三磨牙

牙槽骨是限制牙齒移動范圍的一個因素，上頜磨牙遠移范圍不應超過上頜結節[29]。一項針對成人上頜結節三維解剖形態的研究發現，男性上頜結節寬度顯著大于女性，但長度及高度與性別無明顯相關[30]。在女孩14歲前、男孩16歲前，上頜結節每年每側約有0.6 mm骨長度增長[31]。陳莉莉等[32]研究表明中國的青少年，在13到18歲期間，上頜磨牙后間隙女性每側可增加3.29 mm，男性每側可增加5.25 mm，男性的增長量顯著大于女性。因此，在設計上頜磨牙遠移時，應結合年齡和性別因素，評估患者上頜結節的增齡性生長量，以確保上頜磨牙遠移的間隙，提高遠移實現效率。

此外，第三磨牙的存在及萌出過程在一定程度上也可促進上頜結節區骨量的增長，增加磨牙后區間隙。曲竹麗[33]研究發現上頜第三磨牙存在者的磨牙后間隙明顯大于先天缺失者。鄧凱雄等[34]研究也表明第三磨牙牙胚存在側的牙弓后段長度較缺失側長13.89%～19.28%。有學者認為青少年上頜磨牙遠移不需拔除發育中的第三磨牙，在治療過程中密切關注是否會發生第三磨牙阻生即可[35]。Kang等[36]也認為第三磨牙牙胚存在與否對上頜磨牙遠移無顯著影響。由此可見，設計上頜磨牙遠移時，青少年患者可暫不拔除上頜第三磨牙(牙胚)，可定期觀察擇期拔除；成人患者由于不存在上頜結節的增齡性變化，因此建議遠移磨牙前拔除上頜第三磨牙以提供充足的遠移間隙并減小磨牙遠移的遠中阻力。

3.2 上頜竇

上頜磨牙牙根和上頜竇底的關系與上頜磨牙遠移實現效率有密切聯系。上頜竇底由一層覆蓋黏膜的薄骨板組成，正畸牙在移動過程可突破上頜竇骨皮質的限制，但可能會出現一些正畸醫生無法掌控的不良反應如牙根吸收、骨開裂、骨開窗和鼻竇穿孔等[37]。

此外，錐形束CT從三維掃描，相較于臨床常用的根尖片和曲面斷層片，可以更明確磨牙牙根與上頜竇底的位置關系。Makris等[44]和Gu等[45]利用錐形束CT研究發現上頜第一磨牙的腭根最接近竇底，上頜第二磨牙的近頰根最接近竇底，且隨年齡增長，牙根逐漸遠離竇底。因此，臨床醫生在制定上頜磨牙遠移方案時，應考慮拍攝錐形束CT，得到更精確的上頜磨牙牙根與上頜竇底的關系，以預判磨牙遠移方案的可行性并設計遠移方式及輔助手段，為正畸治療的成功奠定基礎。

4 方案設計對上頜磨牙遠移的影響

不同的移動設計類型會影響磨牙遠移實現效率。研究表明同時遠移上頜第一、第二磨牙的實現效率為64.56%[46]，而單顆磨牙遠移或序列遠移的實現效率明顯超過前者[9,47]。單顆磨牙遠移矯治步數多，同步遠移第一、第二磨牙所需支抗較大，牙列整體遠移所需支抗最大，因此臨床上應充分考慮不同移動方式的優缺點。

種植釘支抗及Ⅱ類牽引可提高上頜磨牙遠移的實現效率。錢若谷[48]研究發現微種植釘和Ⅱ類牽引均可有效減小前牙支抗的丟失，其中微種植釘支抗優于Ⅱ類牽引，且對前牙的壓低效果更明顯。另有學者認為單頜2 mm左右的上頜磨牙遠移量通過頜間牽引即可獲得足夠支抗，如果遠移量大于3 mm，則需配合種植釘支抗[49]。因此，臨床應根據需要遠移量、前牙受力情況選擇合適的支抗類型。

附件可通過增強矯治器的固位來提高無托槽隱形矯治器遠移磨牙的實現效率。研究表明，未添加附件的磨牙更容易發生傾斜移動，設計垂直矩形附件的磨牙的遠移量明顯大于未設計附件者，且更接近整體移動[7,50-51]。賴文莉[52]建議磨牙遠移到位時設置水平或垂直矩形附件以加強固位。因此，臨床應根據具體情況設計附件，如針對臨床冠短、形態不規則或牙冠遠中傾斜的患者可設計垂直矩形附件提高磨牙整體遠移效率并增強固位。

無托槽隱形矯治還需關注矯治器材料性能及每副設計的磨牙遠移量。矯治器膜片的應力與彈性模量呈正比，隨著膜片厚度及硬度增加，矯治力增大，可增加牙齒位移量，但同時也會加重牙周組織負擔[53]。一般認為0.75 mm厚度的膜片，更利于牙齒移動[11]。在常規無托槽隱形矯治方案中，每副矯治器設計的磨牙遠移量可達0.25 mm。也有研究發現每步最佳位移量為0.1～0.4 mm[54]。在臨床實踐中，醫師可根據臨床經驗和患者情況調整牙齒移動步距及矯治器的數量。

5 結 語

綜上所述，無托槽隱形矯治器推上頜磨牙遠移的適應證較傳統矯治技術更廣，更具有優勢。依從性良好、上頜磨牙牙冠形態規則及高度正常、治療前牙冠較直立或近中傾斜、上頜結節區骨量充足、牙根遠離上頜竇底，同時設計合適的附件、牙移動方式和支抗類型是提高無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙實現效率的有利因素。因此，建議利用錐形束CT對上頜磨牙解剖結構、周圍結構及相互關系展開全面綜合分析，同時結合患者本身的年齡性別、牙型骨型及依從性，為患者設計適宜的個性化矯治方案，以提高上頜磨牙遠移的實現效率。