觀察高齡食管早癌患者內鏡下黏膜剝離術中應用全程優化路徑式服務聯合老年綜合評估個體化護理的臨床效果

陳淑金

莆田市第一醫院消化內科，福建 莆田 351100

隨著人們健康意識、體檢意識的增加，以及近年來內 鏡技術應用的提高，食管早癌的檢出率也在逐步上升［1］。

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是當前內鏡切除技術中比較成熟的一項，對于治療早期的食管癌患者是有一定的有效性與安全性的，但高齡患者卻由于年齡的增長，增加了其診療難［2］。老年綜合評估（CGA）是現代老年醫學的核心技術之一，是篩查老年綜合征的有效手段，其圍繞老年患者展開，以發現潛在功能上的缺陷、進而明確患者醫療護理需求，達到改善老年人軀體、功能、心理和社會等方面問題的目的［3］。研究表明，通過優化全程護理途徑聯合CGA對患者圍手術期進行干預，有利于提升高齡患者的康復效果［4］。本研究旨在探究應用全程優化路徑式服務聯合CGA個體化護理對高齡食管早癌患者內鏡下行ESD術的臨床應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月莆田市第一醫院收治的80例擬行ESD的高齡食管早癌患者作為研究對象，按隨機數表法分為對照組40例（接受常規圍手術期護理）和觀察組40例（接受全程優化路徑式服務聯合CGA個體化護理）。納入標準：年齡≥80歲，符合《食管癌診療規范（2018年版）》診斷標準［5］，經過X線鋇餐檢查、食管CT掃描檢查、病理學檢查、內鏡篩查，臨床診斷為食管癌，術前病理TNM分期為Ⅰ期，符合手術適應癥，美國麻醉師協會（ASA）評分為Ⅰ或Ⅱ級，患者及其家屬了解研究目的及方法，簽署研究知情同意書。排除標準：合并其他惡性腫瘤，合并心、腦、肝、腎等重要器官器質性病變及凝血功能障礙，合并嚴重精神疾病、智力障礙、視聽障礙等，無法正常溝通，聯合其他手術。對照組中男19例，女21例，年齡80～89歲，平均年齡（85.24±1.02）歲，食管病變部位為上段8例，中段21例，下段11例TNM分期為ⅠA期9例，ⅠB期13例，ⅠC期18例，合并癥為高血壓5例，糖尿病3例，冠心病1例，高血脂2例，不良生活史為抽煙8例，酗酒2例。觀察組中男22例，女18例，年齡80～92歲，平均年齡（86.12±0.94）歲，食管病變部位為上段7例，中段23例，下段10例，TNM分期為ⅠA期7例，ⅠB期17例，ⅠC期16例，合并癥為高血壓6例，糖尿病4例，冠心病2例，不良生活史為抽煙11例，酗酒3例。兩組患者性別、年齡、食管病變部位、TNM分期、合并癥及不良生活史具有可比性（P＞0.05）。研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 護理方法

對照組患者接受常規圍手術期護理，內容包括：入院做好患者信息采集工作，建立個人檔案，調整患者機體狀態至適合手術的水平，術前1 d訪視對患者及其家屬做好疾病及手術相關健康宣教，術中配合醫生監測患者生命體征變化，術后做好疼痛管理，給予常規用藥、飲食、康復指導及并發癥預防等護理。

觀察組患者接受全程優化路徑式服務聯合CGA個體化護理。（1）選取臨床工作經驗豐富的專科護士，建立護理路徑優化聯合CGA個體化小組，組內確定可行的工作內容與工作標準，以及CGA的內容（日常生活能力、營養狀況、睡眠難易程度），將以上評估量表打印，建立老年評估手冊。（2）具體實施：①患者入院當日，責護在進行入院評估工作中，將CGA納入入院評估工作中，記錄評估結果，填寫老年評估手冊，并對評估結果持續跟蹤。記錄評估結果用“+”表示陽性和用“-”表示陰性，用“A”“B”“C”三個等級表示患者需受重視的程度，病例對應貼上“紅”“黃”“綠”的標識。例如患者自入院起就整日神經緊張、焦躁難耐，導致睡眠差，日常生活能力下降，即于其病歷夾粘貼紅色“A”標識，于CGA手冊內容中的心理承受能力項標記“+”，根據評估結果明確護理問題、確立護理目標，制定具有針對性的相應護理措施，積極主動與患者溝通、舉例與患者病情相似的成功實例、運用正念療法、電視音樂轉移患者注意力等。②召開小組討論會，根據CGA結果對患者進行整理分類和分析，評估結果中標記“+”5 d的患者重點討論，分析問題無法解決的原因，重新設立護理目標，確定干預措施，直至問題解決。③手術當日完成評估工作后，結合評估結果與手術護士交接，告知重點，術后跟蹤患者的恢復情況，重點對進食，并發癥狀況及焦慮抑郁程度進行評價。④康復期間主動拓寬、了解患者需求和釋放情緒的途徑，如向同病室的病友詢問、與患者和家屬日常溝通、觀察患者的衣食住行等，掌握患者當下的心理狀況，調換患者喜歡的電視頻道、播放老年新聞、輪椅推送患者曬太陽等手段及時糾正患者不良情緒，對患者的飲食進行指導，根據患者的口味喜好，指導家屬制定食譜。⑤出院當日，統計術后住院時長，整理患者入院至今的CGA評價結果，指導患者在護理路徑記錄單上簽字，強調院外應注意的事項、如何進行自我護理以及準確的復診日期。

1.3 觀察指標

（1）記錄的術后恢復狀況，包括術后進食時長、術后住院時長和術后發生出血感染、疼痛、營養失調等并發癥發生情況。（2）護理前后采用抑郁自評表［6］（SDS）、焦慮自評表［6］（SAS）評估患者不良情緒，兩個量表均有20個條目，每個條目有4個選項，每條目得分范圍1～4分，其中1分表示無癥狀計，4分表示癥狀嚴重，兩個量表均以百分制計分，總分=條目得分之和×1.25，總分范圍25～100分，SDS得分與抑郁程度正相關，SAS得分與焦慮程度正相關。（3）護理前后采用整體營養狀況主觀評估量表［7］（PG-SGA）評估患者營養狀況，該量表共7個條目，包括病人自評和醫護人員評估兩個部分，總分為兩部分之和，得分與營養狀況負相關，其中0～1分為營養良好，2～8分為可疑或營養不良，≥9分為重度營養不良。（4）護理前后采用匹茲堡睡眠質量指數量表［8］（PSQI）評估患者睡眠質量，該量表19個條目，包含7個維度，每維度得分范圍0～3分，總分范圍0～21分，得分與睡眠質量負相關。（5）護理前后采用Barthel指數日常生活活動能力量表（ADL）［9］評估患者日常生活能力，該量表共10個條目，每條目得分5～15分不等，總分范圍0～100分，得分與日常生活能力正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況

觀察組患者的術后進食時長、術后住院時長均短于對照組，術后并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況

2.2 兩組患者不良情緒情況

護理后，觀察組患者的SAS、SDS得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良情緒情況（±s） 分

表2 兩組患者不良情緒情況（±s） 分

a表示與護理前相比，P＜0.05。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值SAS護理前59.62±7.21 61.89±6.54 1.475 0.144護理后55.70±5.93a 50.48±4.72a 4.356＜0.001 SDS護理前54.23±8.91 55.26±9.02 0.514 0.609護理后50.33±5.07a 47.14±5.21a 2.775 0.007

2.3 兩組患者護理前后營養狀況、睡眠質量、日常生活能力情況

護理后，觀察組患者的PG-SGA、PSQI得分低于對照組，ADL得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后營養狀況、睡眠質量、日常生活能力情況（±s） 分

表3 兩組患者護理前后營養狀況、睡眠質量、日常生活能力情況（±s） 分

a表示與護理前相比， P＜0.05。

PSQI ADL組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值PG-SGA護理前8.15±2.01 8.67±1.98 1.166 0.247護理后4.02±1.97s 2.13±0.78a 5.642＜0.001護理前68.98±2.65 69.01±2.53 0.518 0.959護理后52.31±1.71a 42.48±1.93a 24.110＜0.001護理前65.4±20.16 60.2±25.50 1.002 0.32護理后78.94±18.21a 88.71±20.19a 2.273 0.026

3 討論

ESD術的整塊切除率高達90%到100%，完整切除率高達87.9%到97.4%。但該術式也存在許多潛在并發癥，因此需要護理人員密切觀察并記錄患者的病情變化。

CGA現已成為現代老年醫學的核心技術，能有效的篩查出老年人潛在的綜合征。它不僅包含對患者的一般情況評估，更涵蓋了軀體功能、營養狀態、心理精神狀態、衰弱、肌少癥、疼痛等十幾種評估內容。CGA不僅能有針對性、系統性的地照顧到老年人，將老年人的生存質量提升到最大限度，還能促進與自身疾病相關的信息在醫護人員之間傳遞，提升醫護服務者的工作效率，提高老年人照護的準確性、科技型和科學性。將CGA運用到老年人食管癌手術過程中，可以降低高齡患者術后并發癥的發生率，增強手術安全性。本研究通過優化護理路徑聯合CGA個體化護理對患者進行了更系統的干預和更全面的評估，結果顯示，觀察組的患者術后進食和住院時長更短，術后發生并發癥的概率更小，SAS、SDS、ADL、PG-SGA、PSQI各項評分改善更優，說明優化護理路徑聯合CGA個體化護理可以促進高齡食管早癌行內鏡下ESD術患者術后恢復、減少其焦慮抑郁情緒，還可提高術后綜合生存狀況。

綜上所述，優化護理路徑，將CGA結合到護理評估工作中，對高齡食管早癌行內鏡下ESD術患者進行有針對性地全面的護理干預，能帶來積極的臨床效果，具有臨床推廣價值。