側開口與傳統骨水泥推注器在經皮椎體成形術中的對比研究*

陳永恩 吳文仁 潘卓欽 莊沙斌 鄧方躍 黃雄飛

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）在老年人中高發[1]，其主要是由骨質疏松造成的，給患者的生活帶來了嚴重的影響[2]。經皮椎體成形術的應用，可迅速減輕患者疼痛，提高生活質量，避免長期臥床，并且微創操作，患者術后恢復快，目前在臨床中已得到較為廣泛的應用[3]。但骨水泥滲漏目前仍是椎體成形術常見的并發癥，發生率可高達40%，骨水泥漏入椎管壓迫脊髓可引起截癱或骨水泥栓塞等不良結果，如何減少骨水泥滲漏是廣大臨床骨科醫生一直探討的課題[4-5]。筆者所在科室目前應用側開口骨水泥推注器實現經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），發現其既能降低骨水泥沿骨折裂隙滲漏，又能控制骨水泥彌散方向，從而減少滲漏，改善骨水泥在椎體中的分布。本研究回顧分析東莞市中醫院2020 年6 月-2021 年2 月分別采用側開口或傳統骨水泥推注器實行PVP治療的OVCFs 患者臨床資料，探討側開口骨水泥推注器在PVP 治療OVCFs 的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2020 年6 月-2021 年2 月于本院骨科接受經皮椎體成形術治療的60 例單節段骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，（1）納入標準：①骨密度測定，雙能X 線吸收測量儀測定值≤-2.5；②低能量損傷所致椎體壓縮性骨折；③經MRI 確認責任椎體。（2）排除標準：①多節段骨折，壓縮程度＞3/4；②脊髓神經損傷；③伴有凝血功能障礙、手術區域感染、對腰椎手術不能耐受；④惡性腫瘤；⑤病例失訪。根據推注器的不同分為側開口組（30 例）、傳統組（30 例）。經本院醫學倫理委員會許可。

1.2 治療方法 患者取過伸俯臥體位，術中心電監護及吸氧，背部穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，胸8 及以上椎體采用單側椎弓根胸9 以下椎體采用經雙側椎弓根穿刺技術，左側穿刺點位于椎弓根9～11 點，右側穿刺點位于1～3 點，全程在G 臂透視監視下進行，當穿刺針尖端位于椎體合適位置后，取出穿刺針內芯，側開口組與傳統組分別使用側開口和直開口推注器，當骨水泥調成拉絲狀后，用注射器將骨水泥注入骨水泥推注器，側開口組可通過旋轉推注器控制骨水泥注入的方向（圖1），當骨水泥有滲漏的傾向時及時調整側開口的方向，骨水泥在椎體內彌散滿意或者出現滲漏時及時終止骨水泥的灌注。待骨水泥固化后，轉動穿刺針、拔出穿刺針與推注器。

圖1 采用側開口骨水泥推注器治療OVCF

1.3 觀察指標與評價標準（1）記錄兩組患者手術時間、術中失血量、椎體骨水泥量、住院時間、手術并發癥。（2）術前及術后1 d、3 個月、6 個月VAS 評分，其分值設定0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關。（3）椎體后凸角（Cobb 角）改善情況；Oswestry 功能障礙指數評分對患者身體功能進行評估，表中包括10 個項目，總分0～50 分，分值越高表示功能障礙越嚴重。（4）骨水泥滲漏情況。術后3 d，通過X 線觀察患者術后骨水泥滲漏情況。（5）椎體中骨水泥的填充情況。手術椎體CT 矢狀面提示骨水泥在骨折區域的填充≥50%為填充充分，手術椎體CT 矢狀面提示骨水泥在骨折區域的填充≤50%定義為填充不佳[6]。

1.4 統計學處理 本次研究采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數資料用百分比（%）表示，組間比較用χ2進行檢驗。P＜0.05 表明數據比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 側開口組中男4 例，女26 例；年齡72～90 歲，平均（82.00±5.98）歲；骨密度（-4.01±0.86）；手術椎體：胸段4 例、胸腰段21 例、腰段5 例。傳統組中男6 例，女24 例；年齡70～89 歲，平均（78.43±7.93）歲；骨密度（-4.03±0.83）；手術椎體：胸段4 例、胸腰段22 例、腰段4 例。兩組患者年齡、性別、骨密度、手術椎體節段對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術一般情況比較 兩組患者手術時間、術中失血量、椎體骨水泥量、住院時間對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術一般情況比較（）

表1 兩組手術一般情況比較（）

2.3 兩組VAS 評分、Cobb 角及Oswestry 功能障礙指數評分比較 術前，兩組患者的VAS 評分、Cobb 角、Oswestry 功能障礙指數評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1 d、3 個月、6 個月的上述指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分、Cobb角及Oswestry功能障礙指數評分比較（）

表2 兩組VAS評分、Cobb角及Oswestry功能障礙指數評分比較（）

表2（續）

2.4 兩組骨水泥滲漏、椎體中骨水泥填充情況比較 側開口組骨水泥滲漏率、骨水泥填充不佳發生率均明顯低于傳統組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨水泥滲漏率及填充情況比較[例（%）]

3 討論

根據流行病學調查，2016 年我國＞60 歲的老年人骨質疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%[7]；2010 年，我國骨質疏松性骨折患者達233 萬，其中椎體骨折111 萬，國外的老齡化趨勢嚴峻，本病的發病率亦在逐年增加。骨質疏松性椎體壓縮性骨折可引起急慢性疼痛，并使殘疾和死亡風險增加，嚴重影響患者生活質量和身心健康[8]。如何讓骨水泥在椎體內充分彌散和減少骨水泥滲漏是研究PVP 的兩大重要課題。骨折區的微動刺激神經和椎體強度變差是OVCFs 引起胸腰背部疼痛及骨折椎體進行性塌陷的原因，通過骨水泥充分彌散在骨折區域及與周圍松質骨充分嵌插以穩定骨折區域是PVP、經皮椎體后凸成形術（PKP）等微創治療OVCFs 的重要機制。

骨水泥滲漏是經皮椎體成形手術的最常見并發癥，文獻報道發生率可高達40%，骨水泥滲漏至椎管可壓迫神經根和脊髓，可出現下肢疼痛甚至截癱，滲漏至血管可出現肺栓塞，嚴重者可導致死亡[9]。Yeom 等[10]將骨水泥滲漏分為B 型、C 型、S 型：B型為骨水泥自椎基底靜脈滲至椎體后緣處，C 型為骨水泥自椎體破損的骨皮質滲漏，S 型為骨水泥自椎間靜脈滲漏，根據解剖形態特征B 型及S 型滲漏一般不發生明顯的臨床癥狀，而C 型可以滲漏至椎體周緣，容易出現脊髓、神經、血管壓迫損害。目前，臨床普遍認為骨水泥滲漏的主要原因為椎體壓縮嚴重且椎體骨皮質破壞相對嚴重所導致[11]。由于骨水泥是靠外部擠壓的作用注射進入椎體的，因此骨水泥能夠沿著受傷椎體骨皮質缺損的位置滲漏，骨水泥在拉絲期之前注入或者注入時壓力過大，特別是傳統直推桿骨水泥推注時不容易控制方向，骨水泥沿骨折裂隙彌散，骨水泥一直有向前加壓突出前方裂隙的趨勢，為減少滲漏，可能會出現骨水泥注入量不足，彌散不佳，影響臨床療效[12-14]。骨水泥滲漏的原因還有手術操作者術中穿刺時操作不當及骨水泥注入時的狀態、骨水泥注射的量等。如何降低或避免骨水泥滲漏是目前臨床醫生關注的重點[15]。目前有采用球囊擴張技術、編織袋技術、低壓灌注等多種不同技術來降低骨水泥的滲漏風險，但骨水泥滲漏率仍高達14%，且球囊擴張及編織袋技術費用相對昂貴，很難在基層醫院推廣[16]。

在本研究中，所有患者的手術均由一名高級職稱醫師完成，手術所使用的骨水泥及骨水泥推注器均為同一品牌，研究結果顯示，兩組患者手術的一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；傳統組患者出現骨水泥滲漏、骨水泥填充不佳情況均明顯高于側開口組（P＜0.05），與Figueiredo 等[17]研究結論基本一致。分析其原因可能為側開口骨水泥推注器可以避開責任椎體的骨折裂隙，轉動側開口控制方向進行推注，既能降低骨水泥沿骨折裂隙滲漏，又能調整控制骨水泥彌散方向，從而減少骨水泥的滲漏，提高療效。兩組患者術后1 d、3 個月、6 個月的VAS 評分、Cobb 角、Oswestry 功能障礙指數評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明使用不同的注射器注入骨水泥對患者疼痛、Cobb 角及功能障礙的作用相當，這與李艷寧等[18]研究具有相似性。在側開口組患者中并未收集到骨水泥填充不佳的病歷，這可能與本次研究的樣本量過小有關，后續仍需擴大樣本量，增加觀察評估指標，使研究結果更為嚴謹、全面。

綜上所述，側開口骨水泥推注器在經皮椎體成形術中的運用安全，可有效改善骨水泥分布的優勢，并且能顯著降低骨水泥滲漏率，值得推廣。