微創雙靶點穿刺引流和開顱手術治療基底節區高血壓腦出血的效果比較*

黃冠又 張欣 杜永貴 劉家駿 葛學成 曹楚南 童揮 甘鴻川

基底節區高血壓腦出血有著較高的發病率、致殘率和病死率，當出血量＞40 mL 時，內科保守治療效果極差，死亡率高。對于出血量大，患者意識障礙加深者，多采取開顱手術治療，包括傳統開顱血腫清除術（皮層造瘺或經側裂）、小骨窗微創血腫清除術、內鏡輔助血腫清除術等，手術目的在于盡早清除血腫，解除腦疝危險，減輕血腫對周圍腦組織的繼發性損傷，從而達到降低死亡率并改善預后的目的[1-2]。傳統開顱血腫清除術可直視或顯微鏡下操作，因具有全身麻醉，創傷大，手術時間長等不利因素，患者術后并發癥較多[3-4]。微創穿刺抽吸術是一種簡便安全、費用低廉、創傷小的清除基底節區高血壓腦出血的方法，同樣能及時救治患者，減少患者死亡率和致殘率，該技術目前在國內外已逐漸發展成為治療腦出血的主要手段[5-7]。本研究旨在探討微創雙靶點穿刺引流術與傳統開顱手術在治療基底節區高血壓腦出血中的效果，并比較兩種術式的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月-2021 年1 月貴陽市第二人民醫院神經外科收治的92 例基底節區高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[8]《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》中的診斷標準；（2）有明確高血壓病史；（3）頭顱CT 提示出血部位位于基底節區，出血量在30～100 mL；（4）發病至入院時間小于24 h，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分9～14 分。排除標準：（1）伴凝血功能障礙或血液性疾病；（2）CTA 或DSA 檢查明確為動脈瘤、動靜脈畸形破裂出血；（3）繼發于腦梗死后出血。根據手術方式進行分組：開顱組行顯微鏡下開顱血腫清除術（n=40），微創組行微創雙靶點穿刺引流術（n=52）。本研究得到了本院倫理委員會的批準，本研究方案符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 開顱組患者采取全身麻醉，均采用額顳開顱方式，弧形放射狀剪開硬膜，一般在額中回近側裂處皮層造瘺，顯微鏡下逐步進入血腫腔內清除血腫，清除血腫后止血完畢，血腫腔內置入引流管，根據清除血腫后腦壓情況決定是否保留骨瓣，術后給予脫水、止血、控制血壓及預防并發癥等對癥治療。兩組患者術后根據復查的頭顱CT 情況，盡早拔出引流管（兩組復查頭顱CT 時間為術后前3 d，每天復查一次，一般3～5 d 后血腫量減少80%以上時即可拔出頭部引流管）。微創組一般采用局麻及藥物鎮痛麻醉，對于煩躁不安，血壓波動較大的患者采取全身麻醉。采用額部雙靶點穿刺血腫，根據頭顱CT 確定血腫位置及穿刺距離，以血腫最大層面中心作為穿刺點；穿刺靶點1 位于鼻根上5.5 cm，平行于眶耳線平面，同側中線旁開2 cm，切口長約2 cm，平行于額紋，切開頭皮后鉆直徑約1 cm 骨孔，切開硬膜后電凝止血，取引流管平行于眶耳線平面，穿刺置入血腫最大層面中心，置入深度約9 cm，即可見暗紅色血腫引出，夾閉引流管。穿刺靶點2 選擇在血腫最大層面中后1/3 中心附近，定位于冠狀縫前2.5 cm，同側中線旁開3.5～4.5 cm 為穿刺點，指向耳廓后緣，引流管置入深度約6 cm。用5 mL 注射器緩慢抽吸血腫，抽出血腫量50%～70%時，見無活動性出血可縫合帽狀腱膜層和頭皮，將引流管經頭皮切口旁另戳孔引出固定，連接引流袋。術后6 h 復查頭顱CT，血腫腔內若無繼發出血，開始向血腫腔內注入尿激酶，5 萬U/次，夾閉引流管2 h 后再開放，2 次/d，術后前3 d，每日復查頭顱CT，一般3～5 d 后血腫量減少80%以上時即可拔出頭部引流管。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、住院天數。（2）比較兩組術后并發癥發生情況。（3）比較兩組術前和術后1 周、3 個月的神經功能。神經功能缺失和殘疾程度用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin 量表（mRS）評估。NIHSS 評分總分0～42 分，評分越高，表示神經損傷越嚴重，預后越差。mRS 測量患者獨立生活能力，包含身體功能、活動能力和日常生活參與能力。量表被分為7 個等級，等級越高，神經功能越差，0 表示無癥狀；1 表示有癥狀，但未見明顯殘疾；2 表示輕度殘疾，不能完成以前從事的活動；3 表示中度殘疾，除了行走，其他需要一些協助；4 表示重度殘疾，不能行走，無法自行照顧自己身體需要；5 表示嚴重的殘疾，臥床不起；6 表示死亡。（4）比較兩組術后日常生活活動功能狀態。用改良Barthel 指數評定。Barthel 指數用于患者日常生活活動能力的定量評估，包括10 項內容，滿分100 分，分值越低說明殘疾越重，越是需要照顧[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料符合正態分布的用（）表示，比較采用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 開顱組年齡36～86 歲，平均（56.1±12.0）歲；男35 例，女5 例；出血量30～70 mL，平均（44.7±10.3）mL；平均GCS評分（11.9±2.2）分。微創組年齡41～85 歲，平均（57.1±13.2）歲；男37 例，女15 例；出血量30～80 mL，平均（40.7±10.7）mL；平均GCS 評分（11.1±2.3）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 微創組手術時間、住院天數均短于開顱組，術中出血量少于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 開顱組中有36 例發生并發癥，其中肺部感染34 例、胸腔積液3 例、氣管切開5 例、消化道出血4 例、腎功能衰竭4 例、肝功能異常7 例、不同程度腦梗死7 例、腦積水4 例，顱內繼發出血1 例、深靜脈血栓3 例、泌尿系感染2 例、癲癇發作3 例、失血性休克1 例。52 例微創組中19 例出現術后并發癥，其中肺部感染15 例，泌尿系感染2 例，急性腎功能損傷1 例，胸腔積液1 例，1 例拔出引流管后再次繼發顱內出血，行二次手術清除血腫后恢復良好。微創組并發癥發生率為36.5%（19/52），低于開顱組的90.0%（36/40），差異有統計學意義（χ2=26.876，P＜0.05）。肺部感染是兩組最多見的并發癥。微創組術后肺部感染發生率28.8%（15/52），低于開顱組的85.0%（34/40），差異有統計學意義（χ2=28.638，P＜0.05）。2.4 兩組神經功能比較 術前及術后1 周，兩組NIHHS 評分和mRS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月微創組NIHSS 評分和mRS 評分均低于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經功能比較[分，（）]

表2 兩組神經功能比較[分，（）]

2.5 兩組Barthel 指數評分比較 術前，兩組Barthel 指數評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3 個月，微創組Barthel 指數評分均高于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Barthel指數評分比較（）

表3 兩組Barthel指數評分比較（）

2.6 微創雙靶點穿刺引流腦出血典型病例 患者女，46 歲，因突發左側肢體無力4 h 就診，意識淺昏迷，不能言語，左側肢體刺痛見屈曲，術前頭顱CT 顯示右側基底節區腦出血，出血量大于40 mL，頭顱CTA 未見血管畸形或動脈瘤，急診局麻鎮痛下行微創雙靶點經額穿刺引流腦出血，術后6 h 復查頭顱CT 血腫減少，開始血腫腔內注入尿激酶。術后3 d 復查頭顱CT，血腫大部分已消失，患者意識轉嗜睡，效果滿意。見圖1。

圖1 微創雙靶點經額穿刺術前術后頭顱CT

3 討論

自發性腦出血（spontaneous intracranial hemorrhage，ICH）具有較高的致殘率和死亡率，多好發于中老年人，在西方人群中占所有腦卒中的10%～15%，在亞洲人群占18%～20%，其發病風險隨著年齡的增長而明顯增加[10]。高血壓和腦淀粉樣血管病是ICH 發病的兩個主要危險因素，穿支動脈破裂出血與高血壓顯著相關，是基底節區腦出血的常見原因，發病后患者多合并不同程度的神經功能損害，嚴重影響生活質量，給家庭和社會帶來巨大負擔[11]。

目前高血壓腦出血在內、外科治療及手術方法的選擇上還存在爭議，防止血腫擴大、采取積極降血壓方案（將收縮壓控制在140 mmHg 以內）、給予氨甲環酸或重組人凝血因子Ⅶa 等治療手段并不能顯著改善患者預后[12]。對于出血量較小的患者可采用內科保守治療，內科治療在防止血腫擴大、腦水腫及肺部感染等并發癥上起重要作用[13]。當出血量增大，危及生命時，必須采取外科手術治療，可解除腦內血腫及腦水腫引起的壓迫效應，緩解顱內高壓，從而改善患者預后。

外科治療基底節區高血壓腦出血的手術指征、手術時機和手術方式仍有爭議，術式的選擇可能與患者預后有關[12]。目前常見的外科手術方式有傳統開顱（必要時去骨瓣）血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術及微創手術，后者包括應用神經內鏡、立體定向、神經導航輔助、微創血腫抽吸和硬/軟通道腦內血腫清除等不同術式[14-17]。傳統開顱手術仍是國內外多數醫院采用的治療方法，使用時間最長，該術式適用于血腫量大，中線移位導致意識障礙加深的患者，因暴露范圍廣，可直視下清除血腫，具有創傷過大、手術時間長、繼發腦損傷較重，并發癥較多等缺點[12]。神經內鏡目前在國內應用廣泛，對腦組織損傷小，視野清楚，有利于清除深部血腫，并發癥少，但對于沒有經過嚴格內鏡訓練的神經外科醫師而言難度較大，不易掌握，基層醫院較難開展[18]。微創血腫抽吸因操作簡單，手術時間短，對腦組織損傷程度小，療效相對較好，逐漸得到國內許多神經外科醫師的青睞，對沒有配備顯微鏡和神經內鏡的基層醫院可推廣應用[17-18]。

微創血腫抽吸引流術是利用頭顱CT 定位后，顱骨鉆孔后置管緩慢抽吸血腫，術后予液化劑注入血腫腔內“溶解”血腫并引流，最終達到減少血腫的占位效應、緩解顱內高壓和清除血腫的目的。該術式得到神經外科醫師廣泛認可，有報道表明對于出血量在25～40 mL 的患者，其治療效果要優于內科保守治療[19]。采用經額部入路穿刺血腫，相比經顳部穿刺，雖然路徑遠，但避開了側裂主要血管，防止出現二次出血，且基底節區腦出血的供血血管多起源于大腦中動脈M1 段的豆紋動脈，經額穿刺的方向與豆紋動脈呈平行走向，減少損傷動脈的危險。微創手術加組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）治療腦出血（MISTIE）Ⅱ期研究表明腦出血的微創治療更安全有效，可改善患者預后，原因在于有效去除血腫，減輕腦水腫。由于有效清除血腫、組織損傷有限，腦出血患者能從MISTIE 治療中獲益[20]。

本研究52 例患者采用經額雙靶點微創抽吸血腫術，微創組手術時間、住院天數均短于開顱組，術中出血量少于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果表明微創穿刺血腫引流術治療基底節區高血壓腦出血的效果優于開顱手術，進一步證實了微創手術的優越性，表現在對腦組織損傷輕，手術對患者創傷較小，神經功能恢復更快，并發癥發生率較低。采用經額穿刺雙靶點微創血腫抽吸術可較單靶點更有效地清除血腫，尤其對大面積腦出血，血腫量較大的患者更有優勢。有報道稱雙靶點穿刺引流對基底節區高血壓腦出血的安全性與單靶點無顯著差異，但在血腫清除率和血腫清除速度上要優于單靶點[21]。本研究微創組中絕大部分老年患者麻醉方式主要采用局麻+鎮痛，減少了全麻對高齡患者的麻醉風險和術后肺部感染發病率，因此，對于高齡、基礎疾病較多及難以耐受全麻的患者，微創穿刺血腫引流術更有優勢，顯著降低了肺部感染率的發生，明顯提高了治療效果和改善預后。

本研究通過NIHSS 評分和mRS 評分，比較兩組患者神經功能損害情況，術前及術后1 周，兩組NIHHS 評分和mRS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月微創組NIHSS 評分和mRS 評分均低于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表示微創組神經功能優于開顱組。本研究進一步對兩組患者遠期的日常生活活動功能狀態進行改良Barthel 指數評定，結果顯示術后1、3 個月，微創組Barthel 指數評分均高于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表示微創組患者在神經功能恢復和生活自理方面優于開顱組，說明微創穿刺抽吸引流術更有利于改善患者的生存預后。

綜上所述，采用經額雙靶點微創血腫抽吸引流治療基底節區高血壓腦出血效果優于傳統開顱組，不僅能縮短手術時間，減少術中出血量，還能改善患者遠期神經功能。