人工單髁置換術治療膝關節單間室骨性關節炎的效果分析*

希日古嘎恩 王玉林 李寶成 張雨

骨關節炎（osteoarthritis，OA）又稱退行性關節病、磨損性關節炎，是中國乃至全世界范圍內導致中老年人疼痛和致殘的主要原因。骨關節炎是一種以關節軟骨損害為主的退行性病變，可表現為關節軟骨的纖維化，關節面的缺損和損害等[1]。據統計，大約一半的膝關節骨性關節炎患者會出現不同程度的關節疼痛、僵硬、積液和關節功能受限等癥狀[2]。大多數學者認為膝關節骨性關節炎的發生是由多種原因造成的，主要包括性別、衰老、肥胖和遺傳等[3]。對于膝關節骨性關節炎的早期治療，臨床上采取保守治療，如口服非甾體消炎藥、理療或者正確的體育鍛煉等[4-5]。當患者膝關節間室發生改變且無法完成日常活動時必須采取手術治療[6]。國內外研究發現，單髁置換術和全膝關節置換術都能夠有效地減輕膝關節的疼痛，修復關節間室和軟組織，并矯正間室的正常力線。但是單髁置換術采用的髕旁內側弧形切口相比于全膝關節置換術采用的膝前正中切口創傷性更小[7]。單髁置換術由于保留了膝關節的全部韌帶，因此術后的恢復時間更短，并且步態評估也能更快更準確地接近于正常的膝關節[8]。因此，本課題將從手術時間、手術中的出血量、住院時間、患膝并發癥和膝關節四項評分等方面對單髁置換術和全膝關節置換術的臨床療效進行比較，以期為臨床決策提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年11 月-2021 年5 月包頭醫學院第一附屬醫院收治的膝關節內側間室骨性關節炎患者54 例，納入標準：（1）膝關節內側間隙變窄；（2）膝關節內側間隙活動性痛或者靜息痛；（3）膝關節內翻及屈曲≤15°；（4）外側間隙完整；（5）體重≤90 kg。排除標準：（1）膝關節外翻畸形或外側間隙狹窄且有疼痛；（2）類風濕性關節炎或感染性關節炎等；（3）年齡大于60 歲且骨質疏松或膝關節嚴重退變；（4）有明顯手術禁忌證。根據統一手術適應證的要求，行單髁置換術的24 例為觀察組（UKA組），行全膝關節置換術的30 例為對照組（TKA組）。該研究經醫院醫學倫理學委員會批準（批準號為20200012）。

1.2 方法 觀察組：患者腰硬聯合麻醉后擺好體位，術前常規消毒后從患者髕旁內側取弧形6～8 cm 的切口，切開各組織，探查膝關節內外側間室有無病變，檢查前交叉韌帶是否完整。探查完畢后清洗關節腔2～3 遍，切除內側半月板，安裝股骨截骨導向器對股骨進行截骨，控制好股骨遠端的截骨量，為膝關節伸直間隙騰出空間，這樣也有利于減少脛骨的截骨量，為脛骨假體的放置提供更好的條件。安裝半月板墊片和股骨、脛骨假體，用骨水泥固定假體，屈膝位縫合關節囊，做引流管的固定。對照組：患者腰硬聯合麻醉后擺好體位，術前常規消毒后膝正中取13～15 cm 的切口，沿髕股內側緣弧形切開關節囊，切除髕骨下方的軟組織、脂肪墊、髕上滑囊。松解脛骨平臺內緣、內側副韌帶和髕股韌帶。屈曲膝關節，對內側半月板和外側半月板進行切除后利用脛骨截骨導向器，對脛骨平面進行截骨。在股骨遠端位置打孔放入髓內定位裝置。用截骨器對股骨遠端的關節面進行清除。對比合適的假體，根據假體型號的情況再一次對患者的股骨面和前后斜角進行切除。用骨水泥將假體固定，沖洗槍沖洗關節囊。最后松解軟組織恢復正常的張力。再一次沖洗傷口，縫合關節囊，做引流管的固定。術后處理：（1）兩組手術患者均術后滴注抗生素預防感染，2 d之內視引流情況而拔出引流管。（2）術后常規予以低分子肝素鈉抗凝2 周。（3）手術當天行股四頭肌功能鍛煉，引流管拔除后行膝關節屈伸功能鍛煉。（4）術后14 d 拆線。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察手術時間、術中出血量、住院天數、患膝并發癥，以及術前及術后6個月的疼痛視覺模擬評分法評分（VAS 評分）、美國膝關節學會評分（KSS 評分）、美國WOMAC 骨關節炎指數評分（WOMAC 評分）、美國特種外科醫院評分（HSS 評分）。VAS 評分：患者通過游動標尺，按照自身疼痛強度將標尺滑動至0～10 的刻度，評分越高疼痛程度越嚴重，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；KSS 評分：內容包括疼痛情況、活動范圍、前后左右穩定情況，最后扣除伸屈和力線角度的分數。評分越高表示膝關節功能越穩定，85～100 分為優，70～84 分為良，60～69 分為可，＜60 分為差；WOMAC 評分：內容分為疼痛、僵硬和關節功能等，且將三組內容劃分為24 個小分支進行打分。分數越高，關節功能越差，分數紀錄可采用VAS 尺度的使用規則和范圍；HSS 評分：內容主要包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性等。評分越高，膝關節功能越好，85～100 分為優，70～84 分為良，60～69 分為可，＜60 分為差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男10 例，女14 例；年齡57～81 歲，平均（65.38±6.43）歲；體重指數（BMI）21.35～23.12 kg/m2，平均（22.29±0.66）kg/m2；Kellgren &Lawrence 分級標準法，Ⅲ期15 例，Ⅳ期9 例；病程8～24 個月，平均（13.20±5.47）個月。對照組，男9 例，女21 例；年齡51～79 歲，平均（65.63±6.26）歲；BMI 21.62～23.52 kg/m2，平均（22.50±0.72）kg/m2；Kellgren &Lawrence 分級標準法，Ⅲ期20 例，Ⅳ期10 例。病程8～24 個月，平均（13.30±4.32）個月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期數據比較 觀察組手術時間、住院天數短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期數據比較（）

表1 兩組圍手術期數據比較（）

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率少于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.248，P=0.618），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較

2.4 兩組VAS 評分、KSS 評分、WOMAC 評分、HSS 評分比較 兩組術前VAS 評分、KSS 評分、WOMAC 評分、HSS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6 個月VAS 評分小于對照組，KSS 評分高于對照組，WOMAC 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后6 個月HSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組膝關節評分比較[分，（）]

表3 兩組膝關節評分比較[分，（）]

表3（續）

3 討論

膝關節骨性關節炎是由多因素導致的慢性關節疾病，其特點是關節軟骨的退行性變化和關節周圍的骨質增生[9]。骨性關節炎好發于50 歲以上的人群，但是近幾年來臨床上也有出現過一些相對年輕的患者。骨性關節炎的本質是骨質和周圍軟骨的不可逆性損傷。目前沒有相關的藥物可以阻止或逆轉軟骨的流失[10]。膝關節骨性關節炎發展至中晚期時，關節間室會發生器質性改變。而且間室發生嚴重改變時會影響患者膝關節局部的屈伸功能。這種情況下，膝關節單髁置換術和全膝關節置換術均可以有效解決患者膝關節的疼痛與不適[11]。單髁置換術只對膝關節一側間室進行了假體的更換，手術截骨量也較全膝關節置換少，能在最大范圍內保留膝關節正常的生物力學性能。單髁置換術只對膝關節一側間室進行改造，對交叉韌帶沒有實質性的損害，這也使得人工單髁置換術患者在術后其膝關節功能更能接近本體感覺[12]。由于本術式屬微創，且患者術后康復快，膝關節本體感覺良好，能在短時間內真實有效地改善患者的生活質量而被廣大患者所接受。

Berend 等[13]對單髁置換術患者進行回顧性分析后，發現單髁置換術患者在圍手術期數據上獲得了滿意的效果。單髁置換術以更快的手術時間，更短的住院時間，更迅速地術后恢復獲得了患者的一致肯定。國內學者王立剛[14]發現，單髁置換術在治療老年性骨性關節炎時效果顯著，通過與全膝關節置換術的臨床對比發現，單髁置換術在手術時間、術中出血量和住院天數上比全膝關節置換術更有優勢。這些數據與本次圍手術期比較結果一致。該手術僅對膝關節內側間室進行假體的置換，恢復膝關節局部組織的功能，改善受損關節表面和機械軸，不會影響膝關節的其他間室和軟組織[15]。因此在圍手術期數據中優于全膝關節置換術。

隨著膝關節單髁置換術的不斷發展，各項功能評分也相繼問世。這些評分的作用主要是根據患者術前和術后膝關節局部的功能情況和本體感覺來評價手術效果。Newman 等[16]發現，單髁置換術在15 年里的臨床隨訪中其膝關節評分均保持在良好的水平線之上。Leiss 等[17]發現，UKA組疼痛評分明顯低于TKA組，UKA 患者對止痛藥的需求量更少。Blevins 等[18]發現接受UKA 治療的患者在術后的2 周和6 周疼痛明顯減輕，膝關節KSS 評分明顯高于TKA組。查閱大量資料發現，國內學者認為單髁置換術患者在術后的多項膝關節評分中優于全膝關節置換術。研究發現，單髁置換術在術后的隨訪中VAS 評分、KSS 評分、HSS 評分、WOMAC 評分上優于全膝關節置換術[19-20]。這些數據也與本次的四項膝關節評分結果大致相似，說明了單髁置換術可有效緩解膝關節內側間室的疼痛，也有利于膝關節功能的快速恢復。

綜上所述，單髁置換術和全膝關節置換術都可以有效解決膝關節內側間室性骨性關節炎，但是單髁置換術屬微創，對患者的創傷性損害更小，圍手術期數據，膝關節評分等優于全膝關節置換術，故可在臨床上進一步推廣和使用。