硝酸甘油聯合雙氯芬酸鈉預防ERCP術后急性胰腺炎的研究*

汪福昌 姜景平

隨著內鏡技術的不斷發展，經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）已逐漸成為膽胰疾病常用的診療方法，其可簡化診療操作，降低對患者的損傷，同時可取得較好療效及預后[1-2]。但ERCP 對于患者機體仍屬于侵入性操作，不可避免地會造成一定程度的損傷，從而產生相應的并發癥，如急性胰腺炎、膽管炎等，其中急性胰腺炎為最常見且最嚴重的并發癥[3-4]。急性胰腺炎發生的原因可能與ERCP 操作過程中對胰腺形成的機械性損傷或造影劑等形成的流體靜力損傷等相關，其導致炎癥通路的激活，形成瀑布式炎癥反應，最終導致胰腺損傷[5-6]。而ERCP術后急性胰腺炎可導致胰腺壞死，甚至可導致機體多個器官發生衰竭，從而嚴重威脅患者生命安全，故對ERCP 術后急性胰腺炎采取積極有效的預防措施具有重要臨床意義[7-8]。目前臨床尚未出現預防ERCP 術后急性胰腺炎的特效藥，但有研究表示，非甾體抗炎藥對胰腺炎具有一定預防作用，而雙氯芬酸鈉為其中代表藥物[9]。同時有研究表明硝酸甘油也具有抑制胰腺炎的作用[10]。故本研究對硝酸甘油聯合雙氯芬酸鈉預防ERCP 術后急性胰腺炎的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2021 年9 月景德鎮市第一人民醫院消化內科收治的60 例擬行ERCP 術的患者。納入標準：（1）存在ERCP 術相關指征，且自愿接受ERCP 術；（2）年齡＞18 歲；（3）術前檢查結果中血清淀粉酶等均處于正常范圍內。排除標準：（1）對本研究藥物過敏；（2）術前半年內存在胰腺炎急性發作史；（3）合并慢性胰腺炎；（4）存在精神類疾病等，無法較好配合研究。應用隨機數字表法將患者分為對照組和聯合組，每組30 例。本研究經本院倫理委員會批準通過，患者均對研究內容知情同意，自愿參與并配合研究。

1.2 方法 患者進行ERCP 術時需接受常規術前8 h和術后24 h 內的禁食禁水，對照組患者在此基礎上于術前30 min 予以50 mg 雙氯芬酸鈉腸溶片（生產廠家：廣東香山堂制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44020555，規格：25 mg），口服，并于術前10 min 通過肌肉注射的方式注射10 mg 地西泮（生產廠家：山東威智百科藥業有限公司，批準文號：國藥準字H37022949，規格：2 mL∶10 mg）、10 mg山莨菪堿（生產廠家：遂成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H41021055，規格：1 mL∶10 mg）和100 mg 哌替啶（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022413，規格：2 mL∶100 mg），術后予以患者常規鼻膽管引流，并進行抗生素和補液治療，使患者體內的水電解質維持平衡狀態。而聯合組患者在對照組基礎上于術前5 min 予以0.5 mg 硝酸甘油（生產廠家：太原市振興制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H14021640，規格：0.5 mg）舌下含服。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組術前和術后3、24 h 的血常規。分別采集兩組空腹靜脈血3 mL，經離心處理后提取上層清液，通過全自動生化分析儀檢測白細胞、中性粒細胞、C 反應蛋白水平。（2）比較兩組術前和術后3、24 h 的血清總淀粉酶及胰淀粉酶水平，分別采集兩組空腹靜脈血3 mL，經離心處理后提取上層清液，通過全自動生化分析儀進行檢測。（3）比較兩組術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率。急性胰腺炎診斷標準為患者血清總淀粉酶檢測水平＞300 U/L，同時伴有腹痛、發熱、惡心嘔吐等癥狀；高淀粉酶血癥診斷標準為患者血清總淀粉酶檢測水平＞300 U/L，且不合并上述任一癥狀。（4）比較兩組不良反應發生情況，包括術后腹痛、腹脹及嘔吐等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男11 例，女19 例；年齡31～69 歲，平均（52.36±4.19）歲；術前總淀粉酶水平為32～88 U/L，平均（58.71±8.62）U/L；膽管狹窄9 例，化膿性膽管炎6 例，膽總管結石7 例，膽管惡性腫瘤3 例，其他類型5 例。聯合組男13 例，女17 例；年齡29～68 歲，平均（51.87±4.28）歲；術前總淀粉酶水平為35～89 U/L，平均（58.05±8.11）U/L；膽管狹窄10 例，化膿性膽管炎5 例，膽總管結石8 例，膽管惡性腫瘤4 例，其他3 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血常規比較 術前，兩組白細胞、中性粒細胞及C 反應蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3、24 h，聯合組白細胞、中性粒細胞及C 反應蛋白水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血常規比較（）

表1 兩組血常規比較（）

2.3 兩組血清總淀粉酶及胰淀粉酶水平比較 術前，兩組總淀粉酶、胰淀粉酶水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3、24 h，聯合組血清總淀粉酶及胰淀粉酶水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清總淀粉酶及胰淀粉酶水平比較[U/L，（）]

表2 兩組血清總淀粉酶及胰淀粉酶水平比較[U/L，（）]

2.4 兩組術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率比較 聯合組術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應發生情況比較 聯合組不良反應發生率為10.00%，對照組為6.67%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.218，P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

ERCP 術在我國開展以后，其成功率不斷提高，因此逐漸成為膽胰系統的主要診療方式，并且ERCP 術相關設備及技術均在不斷改進和提升，但其仍屬于有創操作，可對患者消化系統產生損傷。急性胰腺炎為ERCP 術后最常見并發癥，其發生發展主要由ERCP 術中操作導致的損傷引起，此外患者的胰腺相關病史、血清膽紅素水平及年齡等因素也可形成疊加影響[11-12]。ERCP 術后急性胰腺炎可影響治療效果，延長住院時長，同時容易產生醫患糾紛，故臨床需要有效的預防措施降低ERCP 術后急性胰腺炎發生風險。而藥物是治療急性胰腺炎的重要手段，因此通過藥物對ERCP 術后急性胰腺炎進行預防是重要的研究方向。

本研究結果顯示，術后3、24 h，聯合組白細胞、中性粒細胞、C 反應蛋白、血清總淀粉酶及胰淀粉酶水平均低于對照組（P＜0.05）。聯合組術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率均低于對照組（P＜0.05）。研究結果表明硝酸甘油聯合雙氯芬酸鈉能有效控制ERCP 診療患者術后炎癥反應，降低總淀粉酶及胰淀粉酶水平，從而有助于增強對ERCP術后急性胰腺炎的預防作用，對預防高淀粉酶血癥也有積極效果。ERCP 術后急性胰腺炎主要是由于術中操作對組織產生機械性損傷，Oddi 括約肌因損傷刺激而發生收縮和痙攣，乳頭也可因此發生水腫，進而升高胰管內壓力，造成胰管梗阻和狹窄，影響胰液分泌與外流。而胰液排泌受阻后可導致腺泡細胞內酶原顆粒聚集，激活胰蛋白酶，使胰腺發生自體消化[13-14]。而胰蛋白酶主要于十二指腸及胰腺管腔內激活，而這一過程可促進細胞黏附因子、趨化因子及前炎癥因子等因子的表達，造成炎癥因子的瀑布效應，從而導致白細胞、中性粒細胞及C 反應蛋白等水平升高，進而加重對胰腺組織的損傷，導致其壞死程度加重[15-16]。雙氯芬酸鈉屬于非甾體抗炎藥，而非甾體類藥物能有效抑制前列腺素等合成，同時對部分細胞黏附因子的表達亦具有抑制作用，從而能在炎癥反應發生初期降低形成瀑布效應的可能性，故雙氯芬酸鈉進入機體后可有效抑制環磷腺苷合成，同時對過氧化物陰離子水平及溶酶體酶的釋放等均具有抑制作用，從而有效抑制炎癥反應，降低ERCP 術后急性胰腺炎發生風險[17-18]。而硝酸甘油在臨床上主要作為血管平滑肌舒張劑應用于冠心病等疾病的治療，但其對于平滑肌痙攣亦可發揮舒張作用，因此可對Oddi 括約肌發揮松弛效果，緩解Oddi 括約肌在ERCP 術中因受刺激而收縮痙攣后產生的張力，從而緩解乳頭水腫，降低胰管內壓力，進而促進胰液排泄，使乳頭膽汁盡可能保持在高流量狀態；同時其通過對胃腸道內的膽道系統平滑肌發揮舒張作用，也可以幫助降低膽管壓力，促進胰液流通，從而有效降低ERCP 術后急性胰腺炎發生風險。且硝酸甘油使用途徑為舌下含服，用藥方式簡便、安全，并不影響ERCP 術的插管等操作。同時研究結果顯示兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），證實了加用硝酸甘油預防ERCP 術后急性胰腺炎的有效性和安全性，此結果與何小建等[19]的研究結果較為一致，該研究認為ERCP 術前通過口服雙氯芬酸鈉，并在此基礎上舌下含服硝酸甘油，可發揮抑制炎癥反應、疏導胰液的作用，二者聯合，有效降低血清淀粉酶水平，降低高淀粉酶血癥及急性胰腺炎發生風險，增強對ERCP 術后急性胰腺炎的預防效果。同時兩者給藥方式也較為安全，可降低對胃腸道的刺激作用，從而降低不良反應發生風險。

綜上所述，硝酸甘油舌下含服與雙氯芬酸鈉口服用藥聯合作用，可有效降低ERCP 術后急性胰腺炎的發生風險，且給藥方式也較為安全，故具有臨床推廣價值。