醫療機構負向事件管理的“分合之變”

文/樊榮 謝志毅

從長遠來看，合久必分，分久必合，醫療機構的負向事件管理終究會再次走向相互整合。

《三國演義》第一回有言，“話說天下大勢，分久必合，合久必分。”近年來，在醫療機構的投訴糾紛、患者滿意度、信訪等相關工作的管理中，同樣呈現出以上特點。

在早年的醫療機構管理中，投訴糾紛管理普遍存在按照管理范圍來確定接待處理職責劃分的現象。而患者的意見反映往往涉及多個方面，這就導致當時醫院各部門之間相互推諉、患者被“踢皮球”而投訴無門的結果。甚至接待部門、處理部門、回復部門不一，造成訴求辦理冗長、拖沓，也加劇了進一步推諉與矛盾升級。

為了解決以上問題，一些醫療機構開始進行職能整合的探索。原衛生部于2009年發布《醫院投訴管理辦法（試行）》首先對整合模式進行肯定并明確要求，醫院應當設立醫患關系辦公室或指定部門統一承擔醫院投訴管理工作，統一受理、調查、核實、處理、答復，并組織、協調、指導全院的投訴處理工作，定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。2018年國務院發布的《醫療糾紛預防和處理條例》及2019年國家衛生健康委發布的《醫療機構投訴管理辦法》，均對上述內容進行了再次明確。

但近年來，隨著投訴糾紛相關工作的細化和補充，患者滿意度管理、信訪管理、不良事件管理，以及北京市在全國首創的“接訴即辦”管理，均對醫療機構管理提出了新的職能與要求。與工作要求相應，新部門或相關管理部門的新職能便再次出現并呈現分散化。部門之間職能交叉、權力掣肘、相互推諉、管理混亂，以及患者意見反映與訴求辦理流程冗長、低效、缺乏規范性和一致性等現象再次出現在許多醫療機構中，亟待當今的醫院管理者妥善解決。

負向事件管理的概念辨析

在醫療機構管理中，投訴、醫療糾紛、信訪、滿意度、不良事件、接訴即辦、紀檢監察、行風等管理均包含著對醫療機構及其工作人員的意見、建議、評價、訴求等負向反饋，均需要調查、核實、反饋、整改，實施以問題為導向的持續改善與閉環管理，故統稱為負向事件管理。

為避免上述管理工作的交叉混淆，明確各自工作范疇與邊界劃分，應首先梳理其各自定義與依據。

投訴，根據《醫院投訴管理辦法（試行）》，是指患者及其家屬等有關人員對醫院提供的醫療、護理服務及環境設施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫院反映問題，提出意見和要求的行為。

醫療糾紛，根據《醫療糾紛預防和處理條例》，是指醫患雙方因診療活動引發的爭議。但該定義較為狹義，與現實并不完全相符。實踐中，患者在醫療機構范圍內因意外事件、費用分歧、報銷差異、膳食爭議、財產損失等均會與醫療機構產生爭議。因此，廣義的醫療糾紛，泛指發生在醫療機構、醫務人員與患者及其家屬之間的所有爭議，并不局限于診療活動爭議。

信訪，根據《信訪工作條例》，是指公民、法人或者其他組織可以采用信息網絡、書信、電話、傳真、走訪等形式，向各級機關、單位反映情況，提出建議、意見或者投訴請求。

滿意度，我國對此缺乏官方定義，根據我國孝感市地方標準《醫院滿意度測評規范》（DB4209/T 25-2022），是指用數據或文字描述出的一種心理滿足、認同的程度。而患者滿意度，來源于顧客滿意度，有學者將其概括為“以患者獲得感為核心的體驗”。

不良事件，也稱為安全事件，根據《中國醫院質量安全管理 醫療管理 醫療安全（不良）事件管理》（T/CHAS 10-4-6-2018），是指在臨床診療活動和醫療機構運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

接訴即辦，為北京市于2019年率先在全國提出的概念，根據2021年《北京市接訴即辦工作條例》，是指對自然人、法人或者其他組織（統稱訴求人）提出的涉及咨詢、求助、投訴、舉報、建議等訴求給予快速響應、高效辦理、及時反饋和主動治理的為民服務機制。

紀檢監察，是指醫療機構范圍內黨的紀律檢查和行政監察。工作內容重點包括受理醫院紀檢監察范圍內的檢舉和控告；對違反黨紀政紀情況和案件進行調查，提出處理意見，并將處理結果向醫院黨委和上級紀檢監察組織報告等。

行風管理，即行業作風管理，工作內容重點包括通過向社會公布投訴舉報電話、開通網站投訴郵箱、設置投訴舉報信箱等多種方式，拓寬案件線索收集渠道，認真接待來信來訪，接受社會監督，嚴肅查處醫療衛生系統損害群眾利益的不正之風案件，尤其是違反《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》的案件，規范醫療機構從業人員行為等。

負向事件管理的設置劃分與職責分工

根據以上管理工作的概念辨析，結合工作職責歸屬與管理實施的合理性，醫療機構內當前設置劃分與職責分工存在多種選擇。

紀檢監察與行風管理為黨政部門針對職工違反黨紀政紀與行業作風進行管理查處的部門，應由獨立的紀檢監察辦公室和行風管理辦公室負責，凸顯其獨立調查處理的職權。

不良事件管理，作為醫療質量與患者安全管理中的重要組成部分，大多數醫療機構均由質量控制辦公室（簡稱“質控辦”）負責。但實踐中，部分不良事件會同時構成投訴糾紛，需要在不良事件上報的第一時間知會醫患辦提前進行干預，同時涉及診療活動的投訴糾紛在處理完畢后也需要進行及時改善，以避免發生類似過失。因此，從閉環管理的角度而言，也存在部分醫療機構將不良事件管理，與投訴糾紛、信訪接訴即辦，以及患者滿意度合并統一管理。

投訴與糾紛管理工作依據國家相關規定，通常由醫患關系協調辦公室（簡稱“醫患辦”）一站式受理并統一管理。部分醫療機構將投訴管理工作與糾紛管理工作分開，成立“患者投訴中心”（或客服中心等）在現場負責醫療服務前端的投訴管理工作，將能夠在現場第一時間化解的投訴立即解決。而將醫患雙方分歧嚴重、損害結果較重涉及過失認定與賠償等案件進行篩選，交由后端負責糾紛管理工作的醫患辦處理。

信訪管理工作涉及醫院各個方面，不僅僅是診療相關投訴，且包括與上級衛生行政部門的文書傳遞轉辦，有些醫療機構由醫院辦公室（簡稱“院辦”）負責。而因對醫療服務及診療活動不滿而導致的信訪占整體信訪的大多數，故另有些醫療機構將其納入投訴而交由醫患辦或者患者投訴中心管理。

接訴即辦工作，此前醫療機構或歸為信訪而納入院辦，或歸為投訴而納入醫患辦。隨著黨建引領接訴即辦改革的推動，接訴即辦已逐步成為為民服務治理能力的體現，因此許多醫療機構紛紛設立接訴即辦辦公室，專項負責接訴即辦管理工作，甚至將接訴即辦與投訴、信訪工作相整合管理。

患者滿意度管理工作，一方面來自上級衛生行政部門，通常用于醫療機構的外部評價考核；另一方面來自醫療機構自身，主要用于對各方面服務的自我評估與內部考評，及時獲知群眾意見，及時處理反饋，改善醫療服務。因此，有的醫療機構將其納入醫患辦，將不滿意條目納入投訴管理；有的醫療機構將其納入質控辦，作為定期科室考核的一部分；有的醫療機構將其納入黨委或團委，作為密切聯系人民群眾、以群眾路線作為根本工作路線的一部分。

負向事件管理的銜接與整合

綜合上文，如下所示（圖1），醫療機構負向事件管理，不論具體負責部門名稱的異同，其工作內容隨著醫院管理逐步精細化，呈現出由合到分的模塊化管理現狀。

圖1 負向事件管理的合分變化

負向事件管理中，由于黨政部門獨立調查核實群眾舉報，而將紀檢監察與行風管理從中區分。后將與患者安全相關的不良事件納入醫療質量管理范圍而進行區分。再將嚴重程度較輕微的主動患者滿意度調查與被動接待投訴糾紛進行區分。又將上級衛生行政部門的信訪轉辦與醫療機構內部的投訴接待進行區分。還將后端專業化處理的糾紛管理與前端開放式接待的投訴管理區分。最終又將黨建引領的接訴即辦與院內投訴區分開來。

而一旦隨著工作內容由合到分，則勢必會產生部門之間的銜接配合問題。尤其是針對患者的意見反映，切不可讓患者產生推諉拖延的不良感受，進一步加劇醫患關系的惡化。為了在模塊化管理的現狀下，做好部門間的銜接配合，建議按照流程（圖2）進行配合。患者及相關人員有多種渠道可以進行意見反映。投訴管理部門應對各個渠道的意見反映進行分析、匯總、整改，落實閉環管理并進行篩選。其中若存在工作人員違反黨紀政紀、違法違規或違反行風的問題，則轉紀檢監察與行風管理進行一案雙查。若構成醫療糾紛或存在醫療糾紛隱患的，則轉糾紛管理部門后續進行專業化處理。此外，醫務人員主動上報的不良事件中，若構成醫療糾紛或存在醫療糾紛隱患的應及時通報糾紛管理部門早期干預。同時，在醫療糾紛處理完畢后，應及時納入不良事件管理進行持續改善與閉環管理。

圖2 負向事件模塊化管理的銜接與整合

美國白宮全國消費者調查統計表明，每100名客戶中，4%的不滿意客戶會向你投訴，96%的不滿意客戶不會向你投訴，但是會將他的不滿意告訴16-20人。在不滿意的客戶中，不投訴的客戶只有9%會再次光臨，投訴但沒有得到解決的客戶有19%會再次光臨，投訴但得到解決的客戶有54%會再次光臨，而投訴被迅速得到解決的客戶有82%會再次光臨。只要及時有效地處理客戶的投訴，便能有效地贏得客戶的高度忠誠。醫療服務中同樣如此。及時有效地解決投訴，不僅可以把不良影響降到最低，而且會贏得牢固的信賴與良好的形象。

因此，銜接不是目的，目的是整合。負向事件的模塊化管理，雖然會使管理更加專業化、精細化，部門與職責更加明確，但對于事件的及時有效處理而言并無益處，且會導致多方投訴與多方反饋，增加了投訴與處理成本，較易出現信息偏差與信息矛盾，反而會進一步增加矛盾的嚴重程度。故從長遠來看，正如本文開篇所言，合久必分，分久必合，醫療機構的負向事件管理終究會再次走向相互整合。實現負向事件一站式統一接待、統一調查、統一處理、統一反饋，定期分析匯總，統一整改與閉環管理。這是“整合型醫療衛生服務體系”在現代醫院管理中的借鑒體現，是“以問題為導向”管理持續改善的必然要求，是“以患者為中心”文化在醫院管理貫徹的有力措施。

而負向事件整合化管理的具體范圍，以目前的醫院管理實踐而言，兼顧紀檢監察與行風管理的獨立性，圖2中不同顏色方框所示的兩種方案，即圖1中的第二或第三種管理模式最具可行性。醫療機構應將投訴糾紛、接訴即辦、信訪與患者滿意度整合為“醫患關系管理”，以及可以將不良事件一并納入，共同整合構成“醫患安全管理”。不僅僅著眼于關系的處理，而把重點放在安全的改善上。而且只有保障患者安全，醫療機構及其醫務人員的安全才能得到進一步提升。

負向事件，亦即正向資源，須由專業化管理團隊整合管理、深入閉環、持續改善，才能實現醫患互信與共贏的最終目標。