西羅莫司治療原發免疫性血小板減少癥對Treg細胞及Breg細胞的影響

朱玲玲 張 彥 金 紅 王海濤 徐 楷 楊 磊 李丹紅▲

1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院血液內科，黑龍江牡丹江 157011；

2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院檢驗科，黑龍江牡丹江 157011；3.牡丹江市腫瘤醫院檢驗科，黑龍江牡丹江 157009

原發免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種免疫性綜合征，是常見的出血性疾病，其特點是血液循環中存在的抗血小板抗體使血小板破壞過多，導致紫癜，骨髓中巨核細胞正?；蛘咴黾?，病情嚴重者可危及生命。ITP的治療藥物包括糖皮質激素、免疫球蛋白、抗D免疫球蛋白、免疫抑制劑等[1-2]。西羅莫司是一種新型大環內酯類免疫抑制劑，可抑制抗原和細胞因子激發T淋巴細胞活化和增殖，與其他免疫抑制劑的作用機制不同。有研究顯示，西羅莫司治療難治性免疫性血細胞減少癥具有明顯療效[3]。本研究將西羅莫司用于ITP的治療，觀察其對調節性T細胞（regulatory T cells，Treg細胞）及調節性B細胞（regulatory B cells，Breg細胞）的影響，探討其治療ITP的作用機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2021年6月牡丹江醫學院附屬紅旗醫院（我院）或門診診斷為新發ITP和難治ITP的患者60例。納入標準[4]：①符合《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016版）》[5]的診斷標準；②年齡≥18周歲；③依從性好，對本研究知情同意。排除標準：①繼發性血小板減少患者；②對治療藥物過敏者；③有嚴重其他系統疾病者；④合并嚴重感染患者；⑤妊娠期或哺乳期患者。研究組根據治療方法分為研究1組與研究2組，每組各30例。對照組30名為在我院進行健康體檢者，血小板水平正常，無免疫系統疾病，未服用影響免疫功能的藥物，對本研究知情同意。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

研 究1組 采 用 西 羅 莫 司（Pfizer Ireland Pharmaceuticals，國藥準字H20130698，規格：1 mg×10片）口服治療，每日1次，每次1 mg/m2。研究2組采用甲潑尼龍（Pfizer ItaliaS.r.l.，國藥準字H20110064，規格：4 mg×30片）治療，每日1次，1 mg/（kg·d）。治療14 d后觀察短期療效。

1.3 觀察指標及評價標準

研究組在治療前、治療14 d后采集外周血5 ml，采用流式細胞儀檢測Treg細胞及Breg細胞水平。對照組采集外周血5 ml，采用流式細胞儀檢測Treg細胞及Breg細胞水平。

治療14 d后觀察短期臨床療效[6]：血小板≥100×109/L且無出血，為短期完全反應；30×109/L≤血小板＜100×109/L，比基礎血小板計數增加至少2倍且無出血，為短期有效；未達上述標準為短期無效?？傆行?（短期完全反應+短期有效）例數/總例數×100%。

治療28 d后統計兩組不良反應情況，包括高血壓、眩暈、失眠、月經失調（女性）、血糖升高、水腫、腹痛腹瀉等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用F檢驗和t檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后三組Treg細胞及Breg細胞水平比較

治療前，研究組Treg細胞及Breg細胞水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。治療后研究1組與研究2組Treg細胞及Breg細胞水平均高于治療前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；治療后，研究1組與研究2組Treg細胞及Breg細胞水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。；治療后，研究1組與研究2組Treg細胞及Breg細胞水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 治療前后三組Treg細胞及Breg細胞水平比較（±s）

表2 治療前后三組Treg細胞及Breg細胞水平比較（±s）

組別 n 時間 Treg細胞 Breg細胞研究1組 30治療前 4.62±1.15 4.41±1.06 30治療后 6.95±1.02 6.74±1.13 t值 8.302 8.237 P值 0.000 0.000研究2組 30治療前 4.68±1.21 4.45±1.10 30治療后 6.88±1.25 6.61±1.08 t值 6.926 7.675 P值 0.000 0.000對照組 30 10.25±2.64 9.61±2.34 F治療前三組比較值 96.439 103.080 P治療前三組比較值 0.000 0.000 t治療前研究1組與研究2組比較值 0.197 0.143 P治療前研究1組與研究2組比較值 0.845 0.887 t治療前研究1組與對照組比較值 10.709 11.087 P治療前研究1組與對照組比較值 0.000 0.000 t治療前研究2組與對照組比較值 10.505 10.931 P治療前研究2組與對照組比較值 0.000 0.000 F治療后三組比較值 34.868 32.682 P治療后三組比較值 0.000 0.000 t治療后研究1組與研究2組比較值 0.238 0.456 P治療后研究1組與研究2組比較值 0.813 0.651 t治療后研究1組與對照組比較值 6.386 6.049 P治療后研究1組與對照組比較值 0.000 0.000 t治療后研究2組與對照組比較值 6.319 6.376 P治療后研究2組與對照組比較值 0.000 0.000

2.2 研究組短期臨床療效比較

研究1組與研究2組短期臨床療效比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 研究組短期臨床療效比較[n（%）]

2.3 研究組不良反應比較

研究1組與研究2組均未發生嚴重不良反應。研究1組有水腫1例、腹痛腹瀉3例，不良反應總發生率為13.33%；研究2組有高血壓2例、眩暈3例、失眠3例、血糖升高2例，不良反應總發生率為33.33%。兩組不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.812，P=0.028 ＜ 0.05）。

3 討論

ITP是一組免疫介導的血小板過度破壞所導致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內臟出血、血小板減少、巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現為特征。感染、體液免疫和細胞免疫介導的血小板破壞和生成不足是其主要的發病因素。各種原因導致血小板相關抗體產生增加、單核巨噬細胞吞噬，血小板壽命縮短，抗體作用于巨核細胞，導致其成熟及產板障礙，最終導致血小板減少[7-8]。Treg細胞是調節性T細胞，是一類控制體內自身免疫反應性的T細胞亞群，與自身免疫性疾病的發生關系密切，其異常表達可導致自身免疫性疾病[9-10]。本研究結果顯示，ITP患者外周血Treg細胞水平顯著低于健康者。Breg細胞是調節性B細胞，通過分泌白介素-10（interleukin-10，IL-10）及其他抗炎因子抑制機體免疫，是機體免疫的負調控因子。對于炎癥性疾病和自身免疫性疾病，Breg細胞可抑制炎癥，抑制輔助性T細胞17（T helper cell 17，Th17）、輔助性T細胞1（T helper cell 1，Th1）效應細胞等，是有益的。本研究結果顯示，ITP患者Breg細胞水平下降。

糖皮質激素是治療急性ITP的常用藥物，治療后血小板水平一般在1周內開始上升，具有較為明確的療效，但是長期使用的不良反應較多[11-12]。西羅莫司是一種新型大環內酯類免疫抑制劑，是一種強效免疫抑制劑，具有療效好、低毒、無腎毒性等優點[13-14]。目前經常作為維持移植器官免疫能力的藥物（特別是腎移植），以減緩器官移植手術后的免疫排斥反應。西羅莫司可抑制由抗原和細胞因子（IL-2、IL-4和IL-15）激發的T淋巴細胞的活化和增殖，此作用機制與其他免疫抑制劑截然不同。西羅莫司亦可抑制抗體的產生。在細胞中，西羅莫司與免疫嗜素，即FK結合蛋白-12（FKBP-12）結合，生成免疫抑制復合物。此復合物可與哺乳動物的西羅莫司靶分子（mTOR，一種關鍵的調節激酶）結合并抑制其活性，此種抑制阻遏了細胞因子驅動的T細胞增殖，即抑制細胞周期中G1期向S期的發展。研究顯示，西羅莫司治療原發性獲得性難治性純紅細胞再生障礙性貧血具有較好的臨床療效[15]。本研究中，經治療后，研究1組與研究2組Treg細胞與Breg細胞水平均得到顯著提高，與治療前比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組短期臨床療效相當，但是研究1組的不良反應總發生率低于研究2組，提示西羅莫司治療ITP能夠達到較好的治療效果，同時具有不良反應相對較少的優勢。本研究隨訪時間較短，未觀察兩種藥物治療ITP的遠期療效以及不良反應情況，期待在今后的研究中收集相關數據，進一步分析。

綜上所述，西羅莫司治療ITP可顯著提高Treg細胞及Breg細胞水平，達到較好的短期療效，并且不良反應相對較少。