不同麻醉方式對腹腔鏡下先天性膽總管囊腫根治術患兒術后疼痛和炎癥反應的影響

谷海飛 陳文英

昆明市兒童醫院麻醉科，云南昆明 650228

隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的普及，目前，小兒先天性膽總管囊腫根治術通常采用微創技術腹腔鏡[1]。腹腔鏡技術具有創傷小，出血少，術后恢復快，住院時間短等優勢，已被臨床醫生廣泛認可[1-2]。但對于接受此類手術的小兒本身，不容忽視的是長時間的人工氣腹和特殊體位會引起術后的劇烈的疼痛和炎癥反應。疼痛和炎癥二者之間又互為因果，相互激化，造成小兒生理、心理和行為上的一系列反應，導致各種并發癥的發生，嚴重阻礙了ERAS的順利實施[3]。為此，麻醉醫生一直在探索有效減輕疼痛的方法和技術。其中，合適的麻醉方式是腹腔鏡手術麻醉管理的重要組成部分，腹腔鏡下小兒膽總管囊腫手術的麻醉維持方式通常采用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉，但何種麻醉方式的效果更佳尚不清楚[4]。因此，本研究擬探討靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉分別對腹腔鏡下先天性膽總管囊腫手術患兒術后疼痛和炎癥反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇昆明市兒童醫院2021年1—12月行腹腔鏡膽總管囊腫根治術的患兒104例。采用隨機數表法將其分為靜吸復合組和全憑靜脈組，每組各52例。靜吸復合組男20例、女32例，年齡4～8歲，平均（4.67±0.53）歲，體重16～30 kg，平均（22.01±5.53）kg，ASA分級Ⅰ級5例，Ⅱ級47例。全憑靜脈組男24例、女28例，年齡4～8歲，平 均（4.75±0.52）歲，體 重16～30 kg，平均（21.75±4.97）kg，ASA分級Ⅰ級3例，Ⅱ級49例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

納入標準：年齡4～8歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；經超聲、腹腔鏡、磁共振等檢查確診；符合《腹腔鏡膽總管囊腫手術操作指南（2017版）》的手術適應證[5]。排除標準：不能耐受氣腹者；合并相關氣道疾病，比如哮喘、喉軟化者；肝功能嚴重損害者；凝血功能異常者。

1.2 方法

所有患兒術前均嚴格執行禁飲、禁食原則，入室后開放外周靜脈通路，常規監測患兒脈搏、血氧飽和度、心電圖、無創血壓及腦電雙頻指數等。①麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字 H20163045）3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171）0.3 μg/kg，維庫溴銨（浙江仙制藥股份有限公司，國藥準字 H19991172）0.15 mg/kg，待肌松藥完全起效后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機行機械通氣，調節呼吸參數并維持呼末CO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。兩組患兒麻醉誘導完成后行動脈穿刺，并監測有創血壓。②麻醉維持：兩組均靜脈持續泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197）0.30 μg/（kg·min），靜吸復合組在此基礎上吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥份有限公司，國藥準字 H20070172）1%～3%，全憑靜脈組在此基礎上持續泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。術中根據血流動力學監測和外科醫生對肌松滿意度的要求調節麻醉藥物的劑量。術畢前30 min逐步降低瑞芬太尼、丙泊酚的泵注速度，術畢停用七氟醚。③麻醉恢復：兩組患兒術畢均帶氣管導管送入麻醉恢復室（PACU），待患兒完全清醒后拔出氣管導管，繼續觀察至少30 min，待患兒Aldrelet評分達到出室標準后送返病房。同時要求手術均由同一組外科醫生完成，以盡量減少干擾因素。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄兩組術中平均動脈壓（MAP），心率（HR），手術時間，拔管時間，PACU滯留時間；②術后2、6、24、48 h的疼痛評分，采用FLACC評分評估[6]；③采集兩組患兒術后6、24、48 h時的靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）濃度；④記錄兩組患兒術后48 h內頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、躁動等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒麻醉效果比較

兩組患兒術中MAP，HR，手術時間，拔管時間，PACU滯留時間相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。兩組均能順利完成手術，術中無低血壓，心動過緩發生。

表1 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

注 MAP：平均動脈壓；HR：心率；PACU：麻醉恢復室；1 mmHg=0.133 kPa

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min） 手術時間（h） 拔管時間（min）PACU滯留時間（min）靜吸復合組 52 74.23±7.34 83.77±10.05 4.17±0.66 19.58±6.54 40.23±6.78全憑靜脈組 52 71.90±9.53 81.06±10.75 3.95±0.76 21.79±6.16 42.29±2.24 t值 1.394 1.328 1.568 1.773 1.471 P值 0.166 0.187 0.120 0.079 0.144

2.2 兩組患兒術后不同時間點疼痛評分比較

全憑靜脈組術后2、6、24、48 h的FLACC評分均低于靜吸復合組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患兒術后不同時間點疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組患兒術后不同時間點疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 術后2 h 術后6 h 術后24 h術后48 h靜吸復合組52 4.88±0.83 3.56±0.47 2.54±0.23 1.85±0.13全憑靜脈組52 3.17±0.29 2.81±0.32 2.00±0.26 1.40±0.18 t值 5.501 2.990 2.461 2.140 P值 0.000 0.004 0.016 0.035

2.3 兩組患兒術后不同時間點炎癥反應指標比較

全 憑 靜 脈 組 術 后6、24、48 h的TNF-α和IL-6水平均低于靜吸復合組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后不同時間點炎癥反應指標比較（pg/ml，±s）

注 TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL-6：白介素-6

組別 n TNF-α IL-6術后6 h 術后24 h 術后48 h 術后6 h 術后24 h 術后48 h靜吸復合組 52 58.38±5.75 48.25±5.33 38.42±9.56 38.35±8.43 24.21±7.19 15.17±5.70全憑靜脈組 52 54.40±10.34 44.79±9.88 31.02±12.94 31.54±12.38 19.87±8.87 10.94±4.81 t值 2.426 2.222 3.318 3.276 2.742 4.087 P值 0.017 0.029 0.001 0.001 0.007 0.000

2.4 兩組患兒術后48 h內不良反應比較

與靜吸復合組比較，全憑靜脈組術后48 h內惡心嘔吐、躁動及不良反應總發生率均低于靜吸復合組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），但是頭暈和嗜睡差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患兒術后48 h內不良反應比較[n（%）]

3 討論

小兒腹腔鏡下先天性膽總管囊腫根治術盡管是微創手術，但這類手術術后仍然經歷不同程度的疼痛[7]。術后疼痛的原因和機制比較復雜，主要包括外科手術操作對腹壁和內臟的直接刺激，持續的CO2氣腹對膈神經的牽拉以及造成的血管缺血閉塞，術畢腹腔內殘留氣體和炎癥細胞因子造成的傷害性刺激等[8]。麻醉醫生應盡力采取相應的措施將這些傷害性刺激降至最低。其中，麻醉方式的不同可直接影響患兒術后疼痛和炎癥反應的發生[8-9]。因此，本研究以腹腔鏡下膽總管囊腫根治術患兒為研究對象，比較術中靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉維持方式分別對腹腔鏡下膽總管囊腫根治術患兒術后疼痛和炎癥反應的影響。

本研究結果顯示，兩組患兒術中MAP、HR、手術時間、拔管時間、PACU滯留時間相比，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），且以上各個指標均在正常生理范圍內，提示兩種麻醉方式均能保證術中麻醉平穩和手術的順利完成，且術后均能快速蘇醒。而全憑靜脈組術后2、6、24、48 h的FLACC評分均低于靜吸復合組，提示全憑靜脈更有利于減輕患兒術后疼痛。分析原因是全憑靜脈組的丙泊酚可以抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體活性，從而減少瑞芬太尼誘導的痛覺過敏，達到減輕術后疼痛的效果，而靜吸復合組的七氟醚卻不能有效阻止瑞芬太尼產生的痛覺過敏。另外，全憑靜脈組中的丙泊酚本身也具有一定的術后鎮痛作用[10]。

手術刺激所帶來的過度應激反應嚴重影響患兒的預后。相比于成人，小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術有以下特點：①小兒自身的腹腔容積小，臟器所占空間較大，造成腹腔鏡的操作受限；②小兒腹膜面積相對于體重更大，CO2更容易吸收入腹，引起高碳酸血癥；③小兒呼吸肌不發達，呼吸運動主要靠膈肌升降維持，人工氣腹產生腹內高壓導致膈肌上移，加之機械通氣勢必會對膈肌及其周圍的神經血管造成牽拉和擠壓。以上特點更容易誘導手術患兒機體產生應激反應，打破機體細胞炎性因子之間的平衡，從而導致炎性細胞如嗜中性粒細胞和巨噬細胞的活化，釋放大量炎性細胞因子，包括TNF-α和IL-6[11]。其中TNF-α是炎癥反應過程中出現最早、最重要的炎性因子，IL-6是炎性反應的促發劑，二者均與機體的受損程度有一定相關性[12-13]。本研究結果顯示，全憑靜脈組術后6、24、48 h的TNF-α和IL-6水平均低于靜吸復合組，這與張琳等[4]的研究相一致。分析原因可能與全憑靜脈組中丙泊酚具有一定的抗炎及抗氧化作用，從而減輕應激反應，減少炎性遞質的釋放有關。同時，全憑靜脈組的術后疼痛水平低于靜吸復合組，而術后疼痛降低本身也會削弱炎癥反應的發生。

七氟醚在小兒麻醉中應用優勢較大，但不足之處是容易引起術后躁動和惡心嘔吐，尤其是長時間使用[14]。本研究顯示全憑靜脈組術后惡心嘔吐，躁動和不良反應的總發生率均低于靜吸復合組，這也與以往的報道[15]相一致，與七氟醚麻醉相比，丙泊酚全憑靜脈麻醉能夠有效減少術后躁動和惡心嘔吐的發生。而靜吸復合組術后容易發生躁動的主要原因是術畢七氟醚在大腦各個部位的清除速率不同，導致腦功能各部分恢復也有差異，造成小兒精神及行為分離障礙[16]。同時，靜吸復合組術后疼痛水平較高也是術后惡心嘔吐和躁動的高危因素[17]。

本研究不足之處是納入研究的患兒年齡段在4～8歲，故本研究結果并不適用于所有年齡段腹腔鏡手術患兒。未來針對不同年齡段的患兒可進一步研究，以期為小兒術后疼痛治療提供依據。

綜上所述，與靜吸復合麻醉相比，全憑靜脈麻醉能夠改善小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術的術后疼痛和炎癥反應，同時減少術后不良反應的發生，為患兒的術后快速康復提供保障。