皮膚牽張閉合器聯合封閉負壓引流技術在難愈性創面修復中的應用

周文濤 何 國 謝恩光 蔡翰翔 馬煥霞

廣東省梅州市中醫醫院燒傷整形創面修復科，廣東梅州 514000

[關鍵字] 難愈性；創面修復；皮膚牽張閉合器；封閉負壓引流技術；疼痛

難愈性創面指治療時間＞1個月后，創面仍然未根據生物學規律進行愈合的創面，或經治療后，每月創面縮小度＜50%或每周縮小度＜15%的創面，臨床也將其稱為慢性創面。創面不愈合或延遲愈合、治療時間漫長、愈合效果不理想、治療費用高等因素均會給患者帶來嚴重的心理和生理壓力。隨著社會經濟發展，交通事故頻發，車禍傷患者數量也隨之增多，此外，受慢性病等基礎性疾病影響的患者也日益較多，如糖尿病誘發的糖尿病足發生率也明顯增高，造成難愈性創面患者也日益增多，因此其修復也成為了相關醫學學者研討和關注的重點問題之一。臨床治療難愈性創面有多種方式，包含封閉負壓引流技術（closed negative pressure drainage technology，VSD）、新型敷料、高壓氧、保持濕潤環境、加壓療法、清除失活組織、優化營養狀況、病因治療、生物治療等。因單一方式治療效果不理想，近年不斷有學者嘗試聯合兩種或兩種以上的方式進行治療[1]，如皮膚牽張閉合器+VSD，皮膚牽張閉合器指利用器械伸展性和皮膚粘彈性，用負載產生的額外皮膚，達到讓創口閉合的目的。目前醫學界有關皮膚牽張閉合器+VSD治療難愈性創面的報告非常少見，現本研究共納入2019年12月至2021年12月收治的80例難愈性創面修復患者，并分組重點論述此點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019年12月 至2021年12月 收 治的80例難愈性創面修復患者作為研討對象，用隨機數表法將其分對照組和觀察組，每組各40例。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準后實施，各患者和家屬均簽署知情同意書。納入標準：①滿足難愈性創面判定標準[2]，接受≥1個月清創換藥、植皮等治療后均未愈合；②創面側部位肢體供血良好；③病歷記錄完整。排除標準：①彩超顯示存在動脈閉塞者；②合并肝腎、心腦、血管等疾病者；③因精神、智力因素無法配合治療者；④合并結締組織、血液性、免疫性疾病者。

1.2 方法

對照組接受VSD治療，常規消毒清創，按照創面大小裁剪護創敷料（山西以諾醫療技術有限公司），拼接敷料需用絲線將其縫合，確保敷料大小＞創面邊緣3 cm，清潔創面附近皮膚，覆蓋生物半透薄膜，確保創面呈密封效果。連接負壓吸引器（廣州恒澤真空設備有限公司，型號：YL-400-2-GC型），設置壓力-125～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），敷料出現塌陷則提示封閉效果理想。觀察敷料和引流液狀況，每間隔5～7 d更換1次敷料。持續治療2周。

觀察組接受皮膚牽張閉合器聯合VSD治療，手術時即刻行皮膚牽張閉合治療，把皮膚牽張閉合器（上海以諾醫療科技有限公司，型號：以色列IVT Medical Ltd）安裝在兩側距創面邊緣2 cm部位，按照創面長度，每間隔3～5 cm固定皮膚牽張閉合器一對，粘貼板采用皮膚吻合器和縫合線進行固定，牽張條插入鎖扣部位，牽拉牽張條，確保兩側與粘貼板靠近，牽張皮膚，張力較大的狀況下，可多次牽拉縫合線（先牽拉30 s，再松弛1～2 min）預處理遠離創緣的外圍皮膚組織，減少創緣張力，術后第5天開始行皮膚牽引，每日牽拉1 mm，待創面縮小后可直接行二期縫合關閉。

1.3 觀察指標及評價標準

①治療效果。用滴注生理鹽水的方式評估傷口體積，并計算創面覆蓋率，根據計算結果和難愈性創面疾病判定標準[2]評估治療效果，顯效：覆蓋率＞75%，創面愈合明顯；有效：覆蓋率25%～75%，創面愈合有效；無效：覆蓋率＜25%，無愈合。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②細菌培養陽性率。治療前后對創面分泌物進行培養，創口需用生理鹽水沖洗3次，將腐肉和壞死組織清除，用“Z”字法取樣后，將所取標本裝入無菌容器內，做細菌分離培養。細菌陽性率=細菌培養陽性例數/總例數×100%。③治療指標。記錄住院時間、創面愈合時間。④疼痛程度和創面愈合率。與治療前創面面積比較，計算治療后創面縮小度，即（治療前創面面積-治療后創面面積）/治療前創面面積×100%。用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[3]判定其疼痛程度，為0～10 cm長線段，表示無痛～劇烈疼痛。⑤記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療效果為95.00%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組細菌培養陽性率比較

觀察組細菌培養陽性率為2.50%（1/40），低于對照組的17.50%（7/40），差異有統計學意義（χ2=5.000，P=0.025）。

2.3 兩組治療指標比較

觀察組住院時間、創面愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組治療指標比較（d，±s）

表2 兩組治療指標比較（d，±s）

組別 n 住院時間 創面愈合時間觀察組 40 25.32±4.21 16.21±1.02對照組 40 40.21±4.28 35.25±1.01 t值 15.686 83.890 P值 0.000 0.000

2.4 兩組VAS評分和創面愈合率比較

觀察組治療后1、2周的創面愈合率為（56.21±0.24）%、（84.65±1.20）%，高于 對 照組 的（41.25±0.35）%、（72.65±1.25）%，差 異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組治療后1、2周的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分和創面愈合率比較（±s）

表3 兩組VAS評分和創面愈合率比較（±s）

注 VAS：視覺模擬評分法

組別 n治療后1周 治療后2周創面愈合率（%）VAS（分）創面愈合率（%）VAS（分）觀察組40 56.21±0.24 6.21±1.02 84.65±1.20 3.02±0.24對照組40 41.25±0.35 6.24±1.05 72.65±1.25 3.08±0.28 t值 222.948 0.129 43.799 1.028 P值 0.000 0.897 0.000 0.306

2.5 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.6 典型案例

72歲女性患者，臀部壓瘡，接受皮膚牽張閉合器聯合VSD治療，見圖1～5。

圖1 臀部壓瘡，面積13 cm×12 cm

圖2 術中一期清創，同時行皮膚牽引

圖3 在皮膚急性牽引后，其表面覆蓋負壓引流材料

圖4 術后16 d創面已愈合

圖5 出院時

3 討論

難愈性創面指受多因素（外界或內在）影響，轉變為病理炎性反應，創面經久難愈。此類患者往往需長時間住院，并接受多種清創和換藥治療，但治療效果不理想，甚至會致殘、致畸、截肢[2]。所以，目前該病治療重點在于促進修復創面，保證其愈合良好性。

目前臨床可用于治療難治性創面的方式有多種，VSD和皮膚牽張閉合器均屬于常用治療方式[4]。VSD作為覆蓋和修復軟組織的新型方式，將材料作為引流面和引流管的中介，讓引流從點至面，將開放性創面轉變為閉合性創面，避免發生繼發性感染和創面污染。VSD技術對創面愈合有促進作用，其機制主要為負壓影響下，可讓創面血液微循環得到改善，加大創面血流量，降低水腫程度[5-6]；刺激肉芽組織生長；封閉的創面環境，對細菌繁殖有抑制作用，且可為創面提供一個保護性創面床和濕潤環境，促進各修復因子生成。單一VSD治療在創面縮小方面存在局限性。皮膚牽張閉合器屬于一種實用、經濟、操作簡單的治療方式，儀器采用皮膚應力松弛和機械爬行原則，并根據皮膚粘彈性進行設計[7]。預處理皮膚，讓其負荷負載，進而改善和調整皮膚閉合環境，分散應力，對創緣產生保護作用，同時，牽張力方向多樣，可達到加速愈合、創面閉合美觀等目的，并發癥也較少[8]。使用該儀器治療過程中，一般不會導致皮膚壞死、缺血以及創面失敗性閉合。本研究觀察組治療效果高于對照組，細菌培養陽性率低于對照組，住院時間、創面愈合時間均短于對照組，治療后1、2周的創面愈合率高于對照組（P＜ 0.05），提示VSD聯合皮膚牽張閉合器治療難愈性創面，對患者多個癥狀均有明顯改善效果。聯合治療的優勢在于：①直接針對感染創面，VSD對創面有引流效果，進而降低感染率[9]；②降低供區瘢痕生成；③改善外觀，牽張附近皮膚使傷口得到閉合，其厚度、質地、顏色均良好[10-11]。但目前有關單一使用皮膚牽張閉合器治療優勢的報道較多[12-14]，而有關皮膚牽張閉合器聯合VSD治療難愈性創面修復的報告較少見。僅王志強等[15]研究結果顯示，接受VSD聯合皮膚持續牽張技術治療后，各患者創面均愈合良好，隨訪3個月，平均瘢痕評分為3.8分，提示VSD聯合皮膚持續牽張技術治療臨床效果滿意度較好，且具有創傷性小、操作簡單等優勢。本研究采用比較論述的方式，使結果更具說服力，但本研究所探討的樣本為難愈性創面修復，樣本所涉及的范圍較小，條件成熟后也可將不同部位深度創面患者納入研究并進行討論。

綜上，臨床治療難愈性創面時可聯合使用皮膚牽張閉合器與VSD，能有效控制感染，促進創面愈合，縮短住院時間，且安全高效，值得推廣。