基于美容效果及生命質量探究早期乳腺癌手術患者術中放療和術后放療的效果

朱成斌 茅芯慧 祁小麗

新疆維吾爾自治區人民醫院放療中心，新疆烏魯木齊 830001

乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤疾病之一，近年全球發病率呈上升趨勢[1]。隨著乳腺癌相關知識的普及，女性體檢意識提高，乳腺癌早期檢出率顯著上升，一定程度上降低了乳腺癌的危害性。針對早期乳腺癌患者，手術切除病灶可取得良好治療效果，全乳切除術對哺乳功能及女性形象影響較大，臨床常用保乳手術進行治療，配合放療、化療等手段可達到與常規全乳切除術同等的治療效果[2]。不過，不同放療方案的選擇對于治療效果有一定影響，術后全乳放療雖然應用較多，但療程長，并發癥較多，有一定應用局限性[3]。近年加速部分乳腺照射技術在惡性腫瘤治療中應用增多，相比于傳統全乳放療，該技術可減少暴露劑量及暴露時間，縮小照射范圍，具有更高的安全性[4]。基于該項技術臨床提出了術中放療的乳腺癌治療策略，國外關于乳腺癌早期患者不同放療時機的研究指出，術中放療與術后放療均可取得良好放療效果，不影響患者總生存率[5]。為探究乳腺癌患者術中放療及術后放療對患者生活質量、美容效果的影響，本文收集92例乳腺癌患者病例資料進行回顧性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2020年2月于新疆維吾爾自治區人民醫院放療中心進行治療的乳腺癌患者92例，納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》[6]中相關乳腺癌診斷標準；②腫瘤直徑＜2 cm，未見遠處轉移，單發灶，年齡≥50歲；③未合并其他惡性腫瘤；④患者無手術、放療禁忌，耐受良好；⑤術后成功隨訪2年。排除標準：①腫瘤已侵犯或靠近乳頭；②既往有乳房手術史；③嚴重認知功能障礙，無法進行生活質量評估；④臨床資料不齊；⑤經評估腫瘤轉移風險較高。回顧性分析患者臨床資料，按照不同放療時間進行分組，其中42例接受保乳術后常規放療，50例接受保乳術中放療，對應入組術后組、術中組。術后組年齡50～71歲，平均（58.64±6.97）歲，腫瘤直徑0.91～1.97 cm，平均（1.63±0.33）cm，組織學分級：1級7例，2級22例，3級13例，免疫組化情況：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性31例，ER陰性11例；孕激素受體（progesterone，PR）陽性29例，陰性13例。術中組年齡50～70歲，平均（58.97±7.05）歲，腫瘤直徑0.93～1.94 cm，平均（1.60±0.31）cm，組織 學 分 級：1級10例，2級26例，3級14例，免疫組化情況：ER陽性38例，ER陰性12例；PR陽性36例，陰性14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已征得醫院醫學倫理委員會批準（批號：201903-17）。

1.2 方法

92例患者均接受保乳手術，全身麻醉后以乳頭為中心，做放射狀菱形切口，于腫瘤邊緣1 cm位置進行腫瘤切除，切除的腫物利用縫線于2、4、6、8、10、12點鐘位置及其基底部位做標記，給予快速冰凍及病理檢查，若病理檢查結果呈陽性，則擴大切除范圍，直至結果為陰性。若有淋巴結轉移則進行淋巴結清掃。手術結束后縫合手術切口，給予常規抗感染治療。常規術后放療：采用瑞典醫科達公司提供的Elekta Precise直線加速器進行放療，給予常規全乳切線野及淋巴引流區放療，劑量：1.8～2.0 Gy/次，連續5次后休息2 d，控制總劑量在50 Gy左右，病灶切緣陰性者增加10 Gy，病灶切緣陽性者增加15 Gy，放療后常規新輔助化療及內分泌治療。術中放療：采用美國Intraop Medical Corp公司生產的MOBETRON術中放療系統進行術中放療，照射范圍控制在腫瘤及腫瘤周圍2 cm、下方1 cm的正常組織，一次性處方劑量：18～20 Gy，9 MeV電子線，放療時依照腫瘤不同大小控制限光筒和能量，確保90%以上的劑量可覆蓋患者腫瘤周圍2 cm范圍與腫瘤前后1 cm范圍的正常組織，照射劑量率：10 Gy/min，所有患者僅進行1次照射，時間17～44 min，完成放療后移除限光筒，關閉腔隙，縫合患者手術切口，行常規術后抗感染治療及新輔助化療、內分泌治療。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 美容效果參考Har-ris美容級別進行美容效果評定[7]。優：患側乳房形狀與健康乳房無差異，不存在或存在輕微皮膚扭曲、色素沉著；良：患側乳房形狀與健康乳房有一定差異，可見輕度色素沉著及皮膚扭曲；差：患側乳房形狀與健康乳房差異較大，有中度或嚴重扭曲及中度以上色素沉著。美容優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.3.2 并發癥統計患者放射性皮炎、放射性疼痛等并發癥發生情況。

1.3.3 生命質量利用乳腺癌患者生命質量測定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）[8]評估患者術前及術后3個月生命質量，該量表涉及4個部分：社會/家庭狀況（7個條目）、生理狀況（7個條目）、情感狀況（6個條目）、功能狀況（7個條目），每個部分各條目按likert 5級評分法分為一點兒也不、有一點、有些、相當、非常，積分為0～4分，分值越高提示患者生命質量越高。

1.3.4 生存率進行為期2年的隨訪，統計術后1年、2年患者無進展生存率及總生存率。

1.4 統計學分析

利用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組美容效果比較

術中組美容優良率高于術后組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組美容效果比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥發生情況比較

術中組色素沉著、放射性皮炎、放射性疼痛發生率低于術后組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），感染、血細胞減少、肺損傷、心臟損傷發生率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組術前及術后3個月生命質量評分比較

術前兩組FACT-B各項評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后3個月兩組患者社會/家庭狀況、生理狀況、情感狀況、功能狀況4個方面評分較術前均有顯著上升，且術中組高于術后組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組3個月生命質量評分比較（分，±s）

表3 兩組3個月生命質量評分比較（分，±s）

注 與術前比較，aP ＜ 0.05

項目 術后組（n=42）術中組（n=50）t值P值社會/家庭狀況 術前 14.31±1.64 14.75±1.59 1.303 0.196術后3個月18.14±2.05a 21.31±2.52a 6.535 0.000生理狀況 術前 13.86±1.42 14.09±1.39 0.783 0.436術后3個月17.69±1.86a 20.69±2.41a 6.585 0.000情感狀況 術前 11.36±1.05 11.72±1.10 1.596 0.114術后3個月16.52±1.38a 19.84±1.42a 11.314 0.000功能狀況 術前 15.62±1.82 15.34±1.78 0.744 0.459術后3個月19.33±2.13a 21.64±2.41a 4.826 0.000

2.4 隨訪2年兩組生存情況比較

隨訪2年術中組1年及2年無進展生存率、總生存率與術后組比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 隨訪2年兩組生存情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌為女性最常見的癌癥之一，保乳術可保留患者女性特征及哺乳功能，已在早期乳腺治療中廣泛應用。該術式的目標是在不影響患者腫瘤治療的前提下，盡可能減少對乳房外觀及腺體功能的影響，以提高患者術后生活質量。不過，為預防復發，保乳手術后還需給予患者相應放、化療，常用的術后放療方案利用全乳照射達到鞏固手術治療效果的目的，但術后全乳照射總放射劑量為50 Gy，實際應用中根據患者情況還可能增加10～15 Gy，整個療程長達5～6周，而此期間由于等待傷口愈合時間較長、長時間放療引起乳房色素沉著等問題，易對患者生命質量產生不利影響[9-10]。有學者認為，術后放療對乳房的美觀造成的影響也是部分早期乳腺癌患者放棄保乳手術的原因[11]。

早期乳腺癌患者保乳手術后復發常見于腫瘤床附近，基于此特點加速部分乳腺照射技術逐漸用于臨床放療[12]。該技術目前主要用于近距離放療、強調放療、三維適行放療及術中放療，其中術中放療具有不受患者體位、呼吸限制的特點，且具有照射范圍及照射劑量控制精確度高的優點，一般在術中應用該項技術放療時照射劑量為20 Gy左右，遠小于常規術后多次分割照射放療，且對腫瘤細胞的殺滅作用幾乎相同，而其更高的定位準確性可有效減少放療對周圍組織的損傷，減少放療并發癥[13]。

本研究對術中放療及術后放療的效果進行比較考察，結果顯示，術中組美容優良率、術后生命質量評分均顯著高于術后組（P＜ 0.05），色素沉著、放射性皮炎等并發癥發生率低于術后組（P＜ 0.05），提示術中放療更符合保乳手術對女性乳房外觀的維護，較常規術后放療可顯著改善患者生活質量。術中放療可避免常規術后放療患者需要經歷的漫長放射療程，且放射劑量較常規術后放療更少，可避免長時間放療引起的乳房纖維化及色素沉著，降低長期照射的皮膚毒性，有效降低放射性皮炎及放射性疼痛發生率，最大程度發揮放療效果，同時減輕放療的不良影響，提高患者生活質量[14]。在2年隨訪觀察中，2組患者術后1年、術后2年無進展生存率、總生存率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），提示該兩種放療方案中遠期療效基本一致，均可有效預防早期乳腺癌患者保乳手術后復發。這也證實了術中放療雖然劑量較小，但單次大劑量照射同樣可發揮術后分割照射對殘留腫瘤細胞的滅活作用，與既往報道相符[15]。關于乳腺癌術中放療的其他研究認為術中放療相較于常規術后放療患者是否獲益與患者年齡、組織學分級、ER陽/陰性、PR陽/陰性等情況有關，一般年齡較大、組織學Ⅱ-Ⅲ級、ER陽性、PR陽性的患者獲益更大[16]。本研究納入的患者年齡較大，組織學Ⅱ-Ⅲ級、ER及PR陽性患者占比較大，這也可能是兩組患者各項觀察指標表現出差異的原因，關于術中放療獲益情況的具體分析需在后續研究補充。

本研究從美容效果、生命質量、并發癥、生存率多個方面分析了術中放療與術后放療治療早期乳腺癌手術患者的效果差異，但納入樣本較少，也未從經濟效益等其他方面深入考察兩種放療方案的差異，研究仍有不足，需在后續完善。

綜上所述，早期乳腺癌保乳手術患者接受術中放療較術后放療效果更佳，可提高美容效果，減少放療相關并發癥，提高患者生活質量，且兩種放療方案的療效基本一致。