加速康復外科在老年腰椎間盤突出癥局部麻醉經皮脊柱內鏡術中的應用研究

王 路 程 才 李凌霞 郭志遠 辛大森 李維彬 侯漢暉 韓紅敏

1.河北省滄州市中心醫院骨一科，河北滄州 061001；2.河北省滄州市人民醫院臨床藥學室，河北滄州 061000

隨著老齡化社會的到來，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是老年患者最常見的脊柱疾病，此類疾病下肢神經功能障礙較重，嚴重影響老年患者的日常活動及生活質量[1]，隨著以經椎間孔鏡下髓核切除術（transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）為代表的脊柱內鏡技術的蓬勃發展，其創傷小、風險低、恢復快，被越來越多的老年腰椎疾病患者接納[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念問世以來，已成功應用于關節外科、脊柱外科等領域[4-5]，河北省滄州市中心醫院（我院）將ERAS模式應用于老年LDH脊柱內鏡圍手術期管理，自2020年10月至2021年10月，共30例老年LDH患者接受脊柱內鏡手術患者進入研究隊列并進行隨機分組，研究組進行加速康復相關措施干預進行圍手術期管理，觀察其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月滄州市中心醫院收治的老年LDH患者30例，其中男15例，女15例；年齡65～82歲，平均（71.27±4.72）歲；現病史為6個月至20年，所有患者均為單節段腰椎間盤突出，所有入組患者術前均已完善血液學及影像學檢查，并通過體格檢查、選擇性神經根阻滯方法進行手術節段術前定位。所有患者按照入院日期單雙號進行分組，每組各15例，術前向患者交代兩種不同的圍手術期治療措施并簽訂知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審批（倫理批準編號：2020-082-01）。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①年齡≥60歲；②臨床表現及體格檢查結果符合LDH診斷標準；③體征、癥狀及相關輔助檢查相符合；④初次發病嚴格標準保守治療方案3～6個月無效；⑤無明顯腰椎不穩定及滑脫，手術節段無明顯終板退變表現（Modic改變）；⑥無嚴重基礎疾病。排除標準：①年齡＜60歲；②患者有精神疾病或意識障礙；③伴有嚴重基礎疾病，無法耐受手術治療；④伴有明顯的腰椎滑脫、腰椎不穩定、脊柱腫瘤病變者；⑤凝血功能障礙者；⑥癥狀、體征及相應輔助檢查不相符者；⑦初步發病未經正規保守治療患者。

1.2 方法

所有手術均由同一組醫師隊伍完成，所有患者均采用側臥位，在G型臂X線機引導下完成內鏡手術操作。對照組采取措施：術前8 h禁食，6 h禁水；若患者有明顯饑餓感，給予10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注。局部麻醉，術前30 min靜滴抗生素，工作通道建立后使用普通生理鹽水術中沖洗，術后常規放置傷口引流管。術后給予患者自控靜脈鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA），并記錄按壓次數及藥物使用量；泵內藥物為舒芬太尼，每次按壓劑量為1 μg。術后24～48 h拔出引流管，術后48 h囑患者佩戴腰圍支具下地活動鍛煉。

ERAS組采取主要措施包括：①術前宣教，包括手術技術詳解、手術室情況、手術流程、手術體位、術后康復過程等，對患者皮膚情況、血管情況進行評估，術前手術區域皮膚清潔擦浴，并指導患者優化術前睡眠；②術前不禁食、水，保證患者術前無饑餓感，無須補液；③術前24 h口服非甾體類鎮痛藥物進行預鎮痛（雙氯芬酸鈉緩釋片，北京諾華制藥，國藥準字 H11021640），術中在生命體征監測情況下由麻醉醫生予以靜脈鎮痛鎮靜藥物，術后予以患者自控靜脈鎮痛泵，口服非甾體類鎮痛藥物多模式鎮痛方案；④術前30 min靜點1 g氨甲環酸注射液（華潤雙鶴制藥，國藥準字 H11020634），術中應用低濃度凝血酶氯化鈉溶液進行術中沖洗（凝血酶凍干粉，浙江杭康藥業，國藥準字 H33021736），術后不放置引流管，皮膚切口予以0.25%丁哌卡因注射液（江蘇恒瑞制藥，國藥準字 H20020570）對手術側別腰背筋膜及手術切口軟組織進行長效阻滯；⑤術中注意患者保暖，預防患者低體溫；⑥鼓勵早期高質量飲食，并聯合營養科醫師評估營養狀態，制訂圍手術期營養計劃；⑦術后2 h在腰圍保護下離床進行下肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

定期隨訪，通過不同時間點腰背部及下肢視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）評估患者術后神經功能改善情況（術前、術后3 d、術后3個月），于末次隨訪應用改良Macnab評分評估最終臨床療效。采用術中電凝止血操作時間來初步評估術中出血量，比較手術操作時間來評估術中止血時間對于整體手術過程的影響，術后相關并發癥情況包括術中出血、胃腸道反應、神經根反應、切口感染、腰背部疼痛、癥狀復發等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中止血時間及患者住院時間比較

ERAS組平均手術時間為（62.33±7.28）min，對照組平均手術時間為（73.33±4.88）min；ERAS組平均術中止血時間為（19.67±5.50）min，對照組平均術中止血時間為（30.67±6.51）min；ERAS組術后平均住院時間為（5.27±1.28）d，對照組術后平均住院時間為（7.13±0.74）d，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中止血時間及患者住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中止血時間及患者住院時間比較（±s）

組別 n手術時間（min）住院時間（d）術中止血時間（min）ERAS組15 62.33±7.28 5.27±1.28 19.67±5.50對照組15 73.33±4.88 7.13±0.74 30.67±6.51 t值 4.725 4.525 4.102 P值 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組患者術前及術后VAS、ODI評分及改良Macnab評分比較

術前VAS評分、ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。ERAS組在手術時間、住院時間、止血時間、術后3 d的VAS評分與ODI評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），但是在術后3個月的VAS評分、ODI評分以及終末隨訪的改良Macnab評分方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3～4。

表3 兩組患者術前術后VAS評分及ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術前術后VAS評分及ODI評分比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬疼痛量表；OPI：Oswestry功能障礙指數

組別 n VAS評分 術后ODI評分術前 術后3 d 術后3個月 術前 術后3 d 術后3個月ERAS組 15 7.27±0.96 2.87±0.74 2.07±0.70 78.67±8.90 26.13±4.78 9.87±2.10對照組 15 7.27±0.88 4.00±0.76 2.27±0.80 76.60±7.79 42.80±5.05 10.00±2.30 t值 0.000 4.432 0.676 0.536 8.931 0.714 P值 1.000 0.001 0.510 0.600 0.000 0.865

表4 兩組患者改良Macnab評分比較

2.3 兩組患者圍手術期并發癥比較

兩組患者在圍手術期并發癥方面比較，其中ERAS組發生1例術后神經根水腫反應，1例術后腰背部疼痛不適；對照組發生1例術中小血管出血，1例術后惡心嘔吐，2例術后神經根水腫反應，3例術后腰背部疼痛，1例術后6個月癥狀復發，經比較，ERAS組并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者圍手術期并發癥比較

3 討論

隨著我國社會人口老齡化的來臨，脊柱退行性病變發病率逐漸增加，老年患者普遍存在基礎疾病較多，重要臟器功能減退，心肺儲備功能減低，整體應激反應能力差，這不僅增加了圍手術期風險，還影響術后康復及手術效果[6]。經皮脊柱內鏡手術較傳統開放手術創傷小，僅需局部浸潤麻醉，對老年患者心腦血管血流動力學、心肺功能及整體功能干擾小，并且取得了與傳統治療技術相同甚至更優的臨床效果[7]，既避免了傳統全麻下腰椎融合手術存在的較大的圍手術期風險，又達到了幾近相同的臨床治療結果，與傳統技術相比具備較大優勢[8]。ERAS是通過多學科協作，優化圍手術期處理措施，促進術后快速康復，改善就醫體驗[9]。將ERAS理念引入老年腰椎間盤經皮腰椎內鏡手術的圍手術期管理，主要包括術前教育、微創技術、麻醉方法、圍手術期鎮痛和術后康復，提高臨床療效，改善遠期預后[10-11]。

術前宣教方案應用通俗易懂的語言使患者了解疾病的機制及手術的過程，對于術前有明顯焦慮的患者，請心理科評估并給予相應的治療，增加患者對醫師的信任度及對治療的依從性，從而提高術后滿意度。研究表明，多模式鎮痛可以有效患者腰椎術后疼痛癥狀[12]。經皮脊柱內鏡技術在局部麻醉下術中椎間孔成形、髓核摘除、神經根周圍減壓過程中，往往會出現術中竇椎神經刺激及坐骨神經刺激[13]，這種術中操作刺激可能會帶給患者術中腰背部、臀部、下肢的疼痛不適，術后往往由于內鏡工作通道對于椎旁肌肉的刺激，會出現通道切口及腰背部手術側椎旁肌區域疼痛不適。對于術后減壓后神經根出現反應性水腫反應的患者來說，還會出現間斷性下肢坐骨神經支配區域疼痛不適。本研究應用術前預鎮痛、術中監測下基礎鎮痛結合術后多模式鎮痛方案，術前的非甾體類抗炎鎮痛藥物合并中樞性骨骼肌松弛劑，可以緩解手術及麻醉操作初期的疼痛感覺，術中麻醉師輔助基礎鎮痛，有效提高痛閾，緩解手術操作中神經刺激導致的疼痛不適，術后傷口深部注射0.25%丁哌卡因進行長效鎮痛，有利于患者術前早期功能鍛煉，改善就醫體驗。本研究ERAS組鼓勵患者術后2 h在腰圍保護下下地活動，不僅能有效預防老年患者相關臥床并發癥，加快腰椎功能的恢復，使平均住院天數減少，還可以顯著提高患者的術后滿意度。

減少組織創傷和術中失血量對手術順利操作及術后恢復有積極影響。氨甲環酸是一種賴氨酸類似物，因其抑制纖維蛋白的溶解而發揮止血作用。氨甲環酸對減少術中出血及術后輸血量有著顯著的作用，且不增加血栓形成并發癥的發生率[14]。在臨床上，凝血酶的應用非常廣泛，其中主要用于治療出血性疾病或出血狀態，特別是毛細血管出血，凝血酶可促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，加速血液快速凝固，并且具有激活凝血因子Ⅷ的作用，達到止血并縮短出血時間的目的[15]，外用凝血酶的優點包括：①直接作用于出血病灶；②無不良反應，作用安全；③凝血酶形成的凝固膜對創面有保護作用，并有促進上皮細胞分裂，促進創面愈合。在本研究中，術前靜脈使用氨甲環酸和術中使用凝血酶沖洗液，可以有效控制術中出血量，減少術中止血時間，減少了術中止血電凝操作對于神經根的刺激。

本研究將ERAS理念應用于老年LDH經皮脊柱內鏡椎管減壓手術，結果顯示，ERAS組在手術時間、住院時間、術中止血時間、術后早期VAS評分及ODI評分均優于傳統組，證實在獲得良好手術效果的同時，ERAS理念的應用可促進老年LDH患者快速康復，緩解術后早期疼痛，縮短住院時間，減少住院費用，提高患者就醫體驗感受。因此，將ERAS優化模式運用于老年腰椎病變脊柱內鏡手術中，對患者術后恢復具有積極改善作用，應在臨床中大力推廣應用。