骨科康復一體化在PFN-A內固定治療股骨粗隆間骨折中的應用效果

付解輝 張澤升 向 明 黃琳森 江蘇珍

福建中醫藥大學附屬康復醫院運動醫學科 （骨科） 福建省康復技術重點實驗室，福建福州 350003

股骨粗隆間骨折發生于股骨近端小粗隆與大粗隆之間，其臨床表現為髖部畸形、腫脹、皮下瘀斑、活動痛、縱軸叩擊痛[1-2]。臨床上針對股骨粗隆間骨折患者的治療主要以手術方案為主，其中較為常見的有動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）術式、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFN-A）術式等。其中PFN-A內固定系統可負擔大部分經過股骨近端特別是內側的負荷，能明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合，臨床應用廣泛[3]。骨科康復一體化屬于一種康復理念內容，主要目的是積極促進關節活動度恢復，對患者的肢體感覺、運動功能進行相應的訓練，最終全面改善患者預后[4]。本研究旨在對骨科康復一體化在PFN-A內固定治療股骨粗隆間骨折中的應用效果進行分析，為臨床提供多樣化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建中醫藥大學附屬康復醫院運動醫學科（骨科）2019年12月至2021年6月接診的60例股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標準：①符合股骨粗隆間骨折診治指南中的診斷標準[5]，AO分型為A型；②年齡40～90歲，單側骨折；③理解能力良好，意識清晰，能配合康復；④均接受PFN-A內固定手術治療。排除標準：①病理性骨折；②心、肝、肺、腎器官衰竭者；③伴有嚴重的內科并發癥者；④有意識、認知障礙等精神類疾病，不能配合康復治療者；⑤處于惡性腫瘤末期者；⑥同時合并髖關節、踝關節病變者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），有可比性，見表1。患者均簽署知情同意書，且本研究經相關醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組實行常規模式，（1）術前：①骨科醫生及護理人員對患者進行詳細的術前宣教；②術前進行骨科常規治療、護理；（2）術后：①給予常規處理，包括預防感染、鎮痛等，并進行相應的對癥支持治療；②進行常規康復訓練內容，根據患者恢復情況調整訓練方案。

觀察組采用骨科康復一體化模式，（1）術前：①由骨科醫師、康復醫師、康復治療師、護理人員共同對不同患者的病情及康復方案進行評估，積極了解患者患肢的感覺、運動方案；②對患者及其家屬進行健康宣教，仔細講解手術的原理及可能出現的風險等，并介紹術后康復訓練的重要性，初步介紹相關流程并指導術前康復訓練。（2）術后：①手術當天，根據患者術后情況開展康復訓練，適當進行屈膝、屈髖運動，指導患者放松身體；②踝泵練習：指導小腿肌肉進行有序的放松、收縮訓練，由被動到主動，主要促進局部血液循環，幫助下肢腫脹緩解；③直腿抬高練習：主要訓練髖關節活動，早期以被動方法為主，并進行腘繩肌、股四頭肌等長收縮的相關練習；④術后第1～2天左右，根據患者肢體情況及影像學結果，在監護下輔助進行床旁站立、行走等訓練；⑤術后第3天左右，開始進行抗阻踝泵練習，指導患者以循序漸進的標準，進行緩慢用力，屈伸踝關節；⑥術后第4～7天，重復以上訓練，并根據恢復情況，適當調節訓練的強度和頻率。（3）出院指導：出院前再次評估患者的肌肉力量、疼痛、關節活動度、全身情況等，指導患者及家屬進行不同階段的康復訓練方法，并要求患者定期返院復查，根據復查結果再重新制訂相關訓練方案。

1.3 觀察指標及評價標準

①視 覺模 擬 疼 痛 評分（visual analogue scale，VAS）。觀察并記錄兩組患者分別于術前及術后1、2、12、24周骨折部位的疼痛感，分值0～10分，分值與患者疼痛程度成正比[6]；②髖關節、膝關節功能。患者在術前、術后12周進行評價，髖關節功能評價采用髖關節評分量表（Harris）[7]，總分100分，90分≤優 良≤100分，80分≤較 好≤89分，70分≤尚可≤79分，0分≤不好≤69分，該量表Cronbach’s α系數為0.811～0.904；膝關節功能評價采用膝關節評分量表（HSS），總分100分，85分≤優秀≤100分，70分≤良好≤84分，60≤中等≤69分，0分≤差≤59分，匯總分值越高代表膝關節功能越好[8]，該量表Cronbach’s α系數為0.919；③關節功能優良率。優秀：其中大腿無疼痛感，功能恢復滿意，日常生活中能正常行走，骨折端無成角、短縮等畸形；良好：患者偶爾有疼痛感，但能正常行走，日常生活能力基本不受影響；可：患者疼痛感明顯，日常行走受到一定影響；差：患者疼痛嚴重，日常行走需借助拐杖等工具；優良率=優秀率+良好率[9]。④住院情況及術后并發癥。記錄兩組患者住院時間、住院費用及術后骨不連、粘連嚴重、骨折延遲愈合的發生情況；⑤滿意度。在24周后，采用康復醫院骨外科自制的工作調查問卷對兩組患者的滿意度進行調查，該工作調查問卷的信度系數為0.71，調查問卷總分為10分，其中不滿意為0～4分，比較滿意為5～7分，滿意為8～10分，總滿意度=（滿意+比較滿意）例數/總例數×100%，該量表Cronbach’s α系數為0.823。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分情況比較

觀察組術后1、2、12、24周的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分情況比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分情況比較（分，±s）

組別 n 術前 術后1周 術后2周 術后12周 術后24周 F值 P值觀察組 30 5.20±0.49 4.12±0.45 3.34±0.31 2.04±0.26 1.24±0.13 9.658 0.000對照組 30 5.18±0.52 4.83±0.54 4.73±0.40 2.93±0.31 1.60±0.21 13.020 0.000 t值 0.153 5.532 15.044 12.048 7.984 P值 0.879 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組Harris評分和HSS評分比較

術后12周時，觀察組Harris評分和HSS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組Harris評分和HSS評分比較（分，±s）

表3 兩組Harris評分和HSS評分比較（分，±s）

注 和本組術前比較，*P ＜ 0.05；Harris：髖關節評分量表；HSS：膝關節評分量表

組別 n Harris評分 HSS評分術前 術后12周 術前 術后12周觀察組30 67.50±6.60 85.37±4.13*70.70±4.54 87.79±2.24*對照組30 67.46±6.63 80.12±3.94*70.68±4.61 82.18±3.09*t值 0.023 5.038 0.017 8.051 P值 0.981 0.000 0.987 0.000

2.3 兩組關節功能優良情況比較

術后24周時，觀察組關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組關節功能優良情況比較[n（%）]

2.4 兩組住院情況比較

和對照組相比，觀察組住院時間更長、住院費用更高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組住院情況比較（±s）

表5 兩組住院情況比較（±s）

組別 n 住院時間（d） 住院費用（萬元）觀察組 30 11.50±1.33 2.72±0.10對照組 30 8.73±1.45 2.40±0.12 t值 7.711 11.221 P值 0.000 0.000

2.5 兩組術后并發癥比較

術后24周復查顯示，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組術后并發癥比較[n（%）]

2.6 兩組滿意度比較

觀察組總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表7。

表7 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折通常因沿長骨干傳導的旋轉暴力造成，暴力以外旋為多，內旋偏少，由于股骨粗隆部血運豐富，骨折后若得不到有效處理，極易導致髖內翻畸形。臨床上對手法復位不成功或不能獲得穩定復位的股骨粗隆間骨折、對位不良的股骨粗隆間陳舊骨折宜采用手術治療[10]。

PFN-A內固定治療優勢如下：①PFN-A術中僅需鉆入1枚近端鎖釘，具有透視次數少、操作方便、手術時間短、術中出血量少等特點；②PFN-A術中螺旋刀片直接在股骨頸內錘入，能夠較好地填壓骨質，對旋轉及軸向作用力具有抵抗作用[11]。然而骨折內固定術后，會因創傷、制動及炎性反應致局部水腫，進而導致關節功能障礙，因此術后功能恢復需要循序漸進的規范化康復治療。骨科康復一體化可避免患者骨折部位術后的移位和畸形，促進患者關節功能的恢復，起到促進患者功能恢復的效果，使得肢體能夠適當活動，從而減少腫脹、肌肉萎縮，促進血液循環，幫助患者康復[12]。

本結果顯示，骨科康復一體化干預患者中，術后各時間點的VAS評分均更低，Harris評分、HSS評分、關節功能優良率均明顯高于對照組，且骨不連、粘連嚴重、骨折延遲愈合的總發生率更低；通過分析，可能由于骨科康復一體化具有如下作用：①術后積極運動可促進肌肉收縮，從而改善局部血液循環，對骨折的早期愈合具有促進作用；②肌肉收縮運動的訓練能防止骨折周圍肌肉組織萎縮；③關節運動可令關節囊、韌帶牽伸，避免縮短，且能積極促進關節內分泌潤滑液，避免關節粘連；④加強機體新陳代謝，積極避免相關并發癥的發生風險[13-14]。此外，24周后復查顯示，接受骨科一體化干預的患者的滿意度明顯較高，通過分析，可能是由于骨科康復一體化干預有2個顯著優勢：①靈活性。對各個患者不同體質、病情程度、生活習慣等內容進行觀察，并針對性地制訂出個性化的康復方案；②安全性。通過系統性的骨科康復培訓增加漸進性護理環節緊湊性、程序性和高效性。以上2個方面的相互銜接和協同作用有利于患者的預后[15]。本研究未對術后炎性指標、應激反應指標、生活質量進行分析，因此有待后續進行拓展性深入研究。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者在PFN-A內固定術后采用骨科一體化干預，可以降低VAS評分，有助于髖關節、膝關節功能的恢復，提高關節功能優良率，減少術后并發癥，值得在骨科中推廣應用。