重塑臨床醫(yī)學(xué)研究生態(tài) 助力臨床醫(yī)學(xué)高效發(fā)展

楊濤蓮 王彩云

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院科技管理處，北京 100730；

2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)科技體系與核心基地建設(shè)辦公室，北京 100730

隨著社會發(fā)展和人口老齡化加速，疾病譜發(fā)生轉(zhuǎn)變，形成以重大慢病和常見多發(fā)病為主的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨新挑戰(zhàn)。而大數(shù)據(jù)時代的到來和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起為推動我國醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了重要方向。為推動健康中國建設(shè)，國家深化科技體制改革，增加了對醫(yī)學(xué)研究的政府投入，研究成果產(chǎn)出數(shù)量已進(jìn)入世界前列，疾病診治水平有所提高，我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展逐步提升。然而，面對“全民全程健康”的目標(biāo)和日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，我國的醫(yī)學(xué)研究仍存在創(chuàng)新能力不足、成果質(zhì)量偏低、醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)能力較弱等問題[1]。本文通過對科技發(fā)達(dá)國家臨床研究管理體系進(jìn)行分析，并實(shí)地對我院所屬醫(yī)院進(jìn)行專題調(diào)研，圍繞制約我國臨床醫(yī)學(xué)研究的瓶頸問題進(jìn)行探討，尋找加快我國臨床醫(yī)學(xué)研究高質(zhì)量發(fā)展的高效途徑。

1 發(fā)展現(xiàn)狀

基于我國龐大的人口總量，在臨床資源數(shù)量與配置方面均有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，理應(yīng)產(chǎn)生高產(chǎn)優(yōu)質(zhì)的研究成果。數(shù)據(jù)顯示（表1），截至2021年11月，我國臨床醫(yī)學(xué)論文總數(shù)排名世界第2位，然而單篇被引頻次排名第105位。截至2021年11月30日，Clinical Trials.gov數(shù)據(jù)庫共收錄了全球396 764條臨床試驗(yàn)登記信息，其中我國有23 166條，僅占全球的5.84%，與美國（147 958條，占比37.29%）和歐洲（114 345條，占比28.82%）相差甚遠(yuǎn)。

表1 近年來不同國家臨床醫(yī)學(xué)論文發(fā)表情況

目前我國臨床試驗(yàn)以回顧性、橫斷面研究以及病例分析等低質(zhì)量研究居多，基于循證醫(yī)學(xué)高證據(jù)等級的多中心臨床研究和大型隊(duì)列前瞻性研究等研究開展不足，生物樣本庫和臨床數(shù)據(jù)庫保真度不強(qiáng)。有學(xué)者對2016—2020年全球心血管疾病防治領(lǐng)域研究論著進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)我國研究論著總量已成為世界第二，我國領(lǐng)先醫(yī)院已躋身發(fā)表研究論著數(shù)量的世界5強(qiáng)，但在牽頭臨床試驗(yàn)研究和影響臨床指南方面仍明顯落后于全球的領(lǐng)先醫(yī)院[2]。研究成果轉(zhuǎn)化率低，開展的診療新技術(shù)多為國外已開展的，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)以仿制藥生產(chǎn)為主，仿制藥占市場份額的97%[3]，近10年來我國發(fā)明專利的實(shí)施率和產(chǎn)業(yè)化率表現(xiàn)出下降趨勢[4]。綜上所述，我國臨床醫(yī)學(xué)研究呈現(xiàn)出與豐富的臨床資源不匹配的低效狀態(tài)。

2 主要原因

2.1 對臨床醫(yī)學(xué)研究重要性缺乏認(rèn)識

相較于基礎(chǔ)研究，我國政府對臨床醫(yī)學(xué)研究重視顯然不夠，臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展失衡。根據(jù)我國國家自然科學(xué)基金委員會官網(wǎng)中2016—2019年度國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域年均立項(xiàng)11 657項(xiàng)（占比24%），年均投入408 646萬元（占比21%），基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究居多。反觀美國國家衛(wèi)生研究院每年的撥款中約55%用于基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)研究，45%用于應(yīng)用型研究[5]。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費(fèi)主要來源于制藥企業(yè)、器械商以及社會基金[6]。因資助主體多元，缺乏國家層面統(tǒng)一的資助機(jī)制，布局存有一定的小而散、不系統(tǒng)、重復(fù)的現(xiàn)象，造成資金和資源浪費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生對臨床醫(yī)學(xué)研究關(guān)注有限，源于臨床問題進(jìn)行的科學(xué)研究才能有效改變醫(yī)療實(shí)踐上并未達(dá)成共識的狀況，同時醫(yī)生缺乏臨床科研思維已然成為我國臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的阻礙。

2.2 對臨床資源缺乏整體規(guī)劃與共享觀念

醫(yī)學(xué)科技發(fā)達(dá)國家利用國家衛(wèi)生行政力量建立涵蓋生物樣本庫、運(yùn)營協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)管理、臨床試驗(yàn)單位等不同利益共同體組成的臨床醫(yī)學(xué)研究網(wǎng)絡(luò)組織、聯(lián)盟或基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，組織結(jié)構(gòu)以英國為代表的多層級和以美國為代表的矩陣型結(jié)構(gòu)多見[7]。2012年以來，為帶動臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，由科技部會同原衛(wèi)生部、原總后勤部衛(wèi)生部依托我國大型醫(yī)院建立了涵蓋20個疾病領(lǐng)域的50家國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，但尚未構(gòu)建起國家臨床醫(yī)學(xué)研究網(wǎng)絡(luò)[8]，在布局、參與度以及共享機(jī)制方面尚不完善。國內(nèi)開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)均為醫(yī)院，國外臨床試驗(yàn)參與主體的覆蓋面更廣，包括診所或研究機(jī)構(gòu)、實(shí)驗(yàn)室等。為推動人口健康信息化，“十三五”期間，國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)籌建設(shè)了全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫，但各地區(qū)、各醫(yī)院存儲的海量數(shù)據(jù)因隱私保護(hù)、封閉式建設(shè)、缺乏共享觀念等原因仍普遍存在資源孤島，不同來源的投入資金形成臨床資源割裂現(xiàn)象，打破現(xiàn)有資源壁壘、建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床數(shù)據(jù)庫迫在眉睫。

2.3 臨床研究管理體系和運(yùn)營模式欠規(guī)范

國外成熟的臨床研究運(yùn)營模式為：在提出臨床問題時，需要臨床醫(yī)生的參與；進(jìn)入研究假說階段，臨床醫(yī)生需與方法學(xué)專家共同協(xié)作；在研究過程中，則需要方法學(xué)專家與項(xiàng)目經(jīng)理的共同參與，臨床醫(yī)生退居二線；進(jìn)入研究總結(jié)部分，則由數(shù)據(jù)管理專家與臨床專家組成管理團(tuán)隊(duì)[9]。我國多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立規(guī)范兼容的生物樣本庫和臨床數(shù)據(jù)庫等信息平臺，開展的臨床試驗(yàn)通常由臨床醫(yī)生主導(dǎo)全過程，研究方案缺乏科學(xué)可靠的研究方法，執(zhí)行過程中缺乏對數(shù)據(jù)采集的流程管理和質(zhì)控，研究分析時缺乏對數(shù)據(jù)的深度挖掘，整個流程缺乏專業(yè)有效的管理體系。并且，缺乏面向公眾的臨床試驗(yàn)信息發(fā)布機(jī)制，公眾對臨床試驗(yàn)存在排斥心理，或因療效不滿意、出現(xiàn)不良反應(yīng)致使受試者依從性差，目前的輿論環(huán)境影響臨床醫(yī)學(xué)研究健康長遠(yuǎn)地發(fā)展。

2.4 專業(yè)化的臨床醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊(duì)建設(shè)滯后

我國臨床醫(yī)學(xué)研究專業(yè)人才嚴(yán)重短缺，有研究發(fā)現(xiàn)2000—2019年我國內(nèi)地發(fā)表的90個腦卒中多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)中有17個大樣本臨床試驗(yàn)，其中正確做到隨機(jī)分組、完善地分組隱藏、雙盲安慰劑對照，采用終點(diǎn)指標(biāo)隨訪3個月或以上的藥物研究有3個[10]，臨床醫(yī)學(xué)研究存在方法學(xué)問題，缺乏符合國際標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)。從事臨床工作的多為醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生，而專業(yè)型研究生因參與繁重的臨床工作，科研訓(xùn)練時間短，限制了其科研水平的提高[11]，由于對醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)中科研思維訓(xùn)練的重視程度不夠，臨床醫(yī)生普遍存在科研思維薄弱、科研方法缺失、信息采集能力低下等問題，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體系與臨床醫(yī)學(xué)研究需求尚未接軌。

2.5 對臨床醫(yī)學(xué)研究評價導(dǎo)向缺乏正確引導(dǎo)

我國臨床醫(yī)學(xué)研究出現(xiàn)功利性較強(qiáng)，甚至學(xué)術(shù)造假等部分問題，一定程度上與以往推行的將論文發(fā)表的數(shù)量與職稱評定、績效發(fā)放掛鉤制度相關(guān)。科技部在2020年提出“要破除科技評價中過度看重論文數(shù)量多少、影響因子高低，忽視標(biāo)志性成果的質(zhì)量、貢獻(xiàn)和影響等不良導(dǎo)向”[12]，注重對研究成果的質(zhì)量和影響力的引導(dǎo)，這也促使我國臨床研究應(yīng)以改變臨床實(shí)踐為目標(biāo)，以效優(yōu)價廉的疾病診療應(yīng)用方案、適宜國人的臨床指南或規(guī)范、技術(shù)產(chǎn)品等成果轉(zhuǎn)化作為評價金標(biāo)準(zhǔn)，改變既往產(chǎn)出無效用專利、指南依賴進(jìn)口等不良狀態(tài)。

3 發(fā)展對策

如何盤活我國臨床資源、實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)高速高效發(fā)展、推動更大人群獲益，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大難題。

3.1 觀念的轉(zhuǎn)變是發(fā)展我國臨床研究的前提

中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長王辰教授指出臨床研究是醫(yī)生的天職天命，樹立研究是醫(yī)生的當(dāng)然屬性，是醫(yī)匠向醫(yī)師轉(zhuǎn)化的必由之路[13]。臨床醫(yī)生是臨床研究的主體，在醫(yī)療實(shí)踐中要以人民日益增長的健康需求為核心，需要不斷探索創(chuàng)新診療方法，這個過程需要科學(xué)的研究工作作為支撐，臨床醫(yī)生要在醫(yī)療實(shí)踐中樹立并強(qiáng)化科研意識，善于思考提出科學(xué)問題，變臨床資源為科研資源，提高臨床與研究高度統(tǒng)一的認(rèn)識。

3.2 搭建國家層級的臨床研究網(wǎng)絡(luò)平臺是基礎(chǔ)

我國臨床研究應(yīng)積極探尋可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展之路，需快速扭轉(zhuǎn)面臨的資源和信息分散等問題，對標(biāo)國際，打破醫(yī)學(xué)科技規(guī)劃多頭格局，科學(xué)利用好本土醫(yī)療資源，著力解決醫(yī)學(xué)研究資源的“卡脖子”問題，強(qiáng)化臨床研究信息化建設(shè)，從國家層面構(gòu)建涵蓋流行病學(xué)、基因組學(xué)、生物信息學(xué)等多學(xué)科技術(shù)手段的統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺，包括生物樣本庫和臨床數(shù)據(jù)庫，在樣本的收集、數(shù)據(jù)的質(zhì)控、信息的儲存與調(diào)取均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，利于數(shù)據(jù)庫間的有效轉(zhuǎn)換和共享利用。繼續(xù)完善國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心布局，納入更多類型的研究機(jī)構(gòu)主體，深入推進(jìn)全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷，確保臨床資料規(guī)范、數(shù)據(jù)采集的完整性和同質(zhì)性，建立科學(xué)規(guī)范的管理體系，為臨床醫(yī)學(xué)研究提供可靠的載體和基礎(chǔ)的支撐。

3.3 穩(wěn)定的資助、有利的政策導(dǎo)向和科學(xué)的管理是保障

臨床醫(yī)學(xué)研究關(guān)乎國計(jì)民生，政府應(yīng)加大為人民健康投資比例，特別是要向能真正惠及于民的臨床醫(yī)學(xué)研究傾斜，并通過制定減免稅費(fèi)等政策，吸納更多的社會資本投放至臨床研究。我院從2019年起小規(guī)模地推行了臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究專項(xiàng)，支持高質(zhì)量的前瞻性、多中心研究，極大地調(diào)動了臨床醫(yī)生投身科學(xué)研究的積極性，但在布局上仍存在分散的問題。在國家層面增設(shè)臨床醫(yī)學(xué)研究基金，以科研項(xiàng)目為載體，集成、規(guī)范地開展基于循證醫(yī)學(xué)高等級的大規(guī)模、高技術(shù)的多中心臨床研究和轉(zhuǎn)化研究，建立以改變臨床實(shí)踐的高質(zhì)量產(chǎn)出和轉(zhuǎn)化為導(dǎo)向的臨床研究評價體系。同時出臺相關(guān)的政策引導(dǎo)，創(chuàng)設(shè)良好的體制機(jī)制，完善臨床研究的信息發(fā)布機(jī)制，提高受試者對臨床試驗(yàn)的認(rèn)知度和接納度。在平臺建設(shè)、資金投入、項(xiàng)目設(shè)置、數(shù)據(jù)管控、政策環(huán)境、共享利用等多方面進(jìn)行有效粘合，形成具有核心競爭力的臨床醫(yī)學(xué)研究體系，牽頭全球多中心臨床研究，產(chǎn)出硬核成果，進(jìn)入國際一流醫(yī)學(xué)研究中心行列。

3.4 建設(shè)多元和專業(yè)化的臨床醫(yī)學(xué)研究隊(duì)伍是核心

人才為高位發(fā)展的核心競爭力，應(yīng)構(gòu)建集臨床、基礎(chǔ)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)信息學(xué)等領(lǐng)域的專業(yè)化臨床研究隊(duì)伍。我院附屬醫(yī)院在臨床研究隊(duì)伍建設(shè)方面做了初步探索，推行“優(yōu)才計(jì)劃”——為臨床醫(yī)生提供科研啟動經(jīng)費(fèi)，鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)生開展臨床研究，建立激勵機(jī)制，優(yōu)化臨床科研人員結(jié)構(gòu)和培養(yǎng)模式。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制為我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展培養(yǎng)了大批的學(xué)科奠基人和學(xué)術(shù)骨干[14]，這一臨床醫(yī)學(xué)教育模式為臨床與科研并舉，可將醫(yī)學(xué)理論課與臨床實(shí)踐相融合，且臨床實(shí)踐階段可在導(dǎo)師的指導(dǎo)下開展科研訓(xùn)練[11]。故要從根本上解決臨床醫(yī)學(xué)研究人才培養(yǎng)的問題，需在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段關(guān)注臨床能力與科研能力的緊密結(jié)合，改變多數(shù)醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)行的臨床專業(yè)與基礎(chǔ)專業(yè)課程的獨(dú)立設(shè)置。2020年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，要推進(jìn)“醫(yī)學(xué)+X”多學(xué)科背景的復(fù)合型創(chuàng)新拔尖人才培養(yǎng)[15]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院于2018年實(shí)施長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)班（簡稱“4+4”試點(diǎn)班），面向海內(nèi)外高水平大學(xué)非醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生，進(jìn)行以器官-系統(tǒng)-功能整合模塊為特征的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育，以期培養(yǎng)出多學(xué)科背景、具有國際視野的新時代高層次復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才[14，16]。臨床研究培訓(xùn)體系應(yīng)貫穿在校教育、畢業(yè)后教育以及工作后繼續(xù)教育中，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)研究人才隊(duì)伍的良性循環(huán)。

4 結(jié)語

當(dāng)前，健康中國已上升為國家戰(zhàn)略，社會各界應(yīng)對臨床醫(yī)學(xué)研究在保障與促進(jìn)人民健康的緊迫性與重要性達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，加強(qiáng)國家臨床醫(yī)學(xué)研究創(chuàng)新體系建設(shè)，強(qiáng)化政府、學(xué)術(shù)界和產(chǎn)業(yè)界貫通機(jī)制，最大限度地整合盤活臨床資源，建設(shè)平臺是先決條件，科學(xué)研究是充分條件，人才是核心要素，用活平臺是發(fā)展的根本，資源共享是關(guān)鍵，體制機(jī)制是保障，重塑臨床醫(yī)學(xué)研究生態(tài)環(huán)境，集成化協(xié)同開展包括基礎(chǔ)研究、技術(shù)研發(fā)、產(chǎn)業(yè)推廣等緊密結(jié)合的全鏈條式的臨床研究，從根本上提升我國醫(yī)療衛(wèi)生水平，助力全民健康早日實(shí)現(xiàn)，完成從資源大國到科技強(qiáng)國的跨越，切實(shí)推動我國成為全球臨床醫(yī)學(xué)研究中心。