基于六腑以通為用理論探討間位結腸綜合征的治療

商秋璐 袁 兵 程思宏 劉學成 劉紅書

1.聊城職業技術學院，山東聊城 252000；2.山東省聊城市中醫醫院劉紅書工作室，山東聊城 252000；3.山東省聊城市中醫醫院脾胃病科，山東聊城 252000

間位結腸綜合征由希臘醫師Chiladili于1910年首次報告，此征主要表現為結腸肝曲或橫結腸嵌入肝臟與橫膈之間，其病例及文獻資料較少見，患者多因腹部不適，行CT或X線檢查發現。間位結腸如出現腹脹痛、便秘、嘔吐、腸梗阻、腸穿孔、呼吸困難等非特異性消化、呼吸系統的癥狀，則稱為間位結腸綜合征[1]。因該病發病率低，西藥無特異性治療，西醫治療此病療效欠佳。劉紅書主任醫師為山東省名中醫藥專家，全國優秀高層次優秀中醫臨床人才，結合30余年內科臨床工作，提出辨病辨證并重、整體局部協調、中醫西醫并舉，三者相互結合的思想理念，于2018年啟動山東省名老中醫專家劉紅書傳承工作室。結合聊城市中醫醫院脾胃病科收入2例間位結腸綜合征患者，總結劉主任的學術思想，認為間位結腸綜合征從病位上屬于大腸，為中醫六腑之一，從“六腑以通為用，以降為順”的理論進行論述，運用通腑的方法改善患者腹脹腹痛癥狀，探討本病的中醫中藥治療。

1 病例資料

病例1：男，76歲，因“排便困難10余年，腹脹3天”入院。患者10余年前無明顯誘因出現排便困難，排便次數減少，7～10 d排便1次，大便干結，成球狀，質可量少，間斷服用乳果糖、中藥及肛入開塞露后，癥狀未見明顯改善，未行進一步檢查以明確原因。3 d前右上腹脹滿不適，食后加重，無腹痛，惡心欲吐，3 d未行大便，肛門排氣少，遂就診于本科室門診予通便中藥口服，癥狀未見明顯改善，今日再次就診我院脾胃病科門診，行全腹CT示：肝臟體積縮小，局部形態欠規則，部分腸管位于肝臟前上方（圖1）。診斷：符合間位結腸CT表現；部分腸管擴張、積氣并多發宿便。門診遂以“間位結腸綜合征、不完全性腸梗阻”收入院。查體：患者神志清，心肺未見明顯異常。腹軟膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，觸軟，未觸及包塊，右上腹有輕壓痛、無反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，右側腹部叩診鼓音，肝濁音界縮小，膽囊未觸及，墨氏征陰性，腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。入院后完善相關檢查，血常規：白細胞5.89×109/L，中性粒細胞比率66.7%，紅細胞4.43×1012/L，血紅蛋白133 g/L，血小板260×109/L。生化分析：谷丙轉氨酶17.0 U/L，谷草轉氨酶16.7 U/L，總膽紅素12.3 μmol/L，白蛋白39.9 g/L，尿素8.0 mmol/L，血肌酐77.4 μmol/L。入院后予禁食、營養支持、灌腸等對癥治療后，腹脹癥狀稍改善，后復查腹片示：雙側膈下未見游離氣體，未見明顯包塊及不透光異物，橫結腸走形偏下，腸管內可見積氣，結腸袋可見，余未見異常。繼予流質飲食，予促進胃腸動力、調節腸道功能等治療，患者無明顯腹脹不適，遂出院。囑患者粗纖維多維生素飲食，避免進食易產氣食物。出院后隨訪1個月，患者訴無明顯腹脹不適。

圖1 病例1患者腹部CT水平面及冠狀面影像

病例2：女，74歲，因“上腹部飽脹不適20余天”入院。患者入院20余天前咳嗽、流涕，服藥后上腹部飽脹不適，夜間及進食后加重，按揉排氣后稍減輕，噯氣頻發，偶有胸悶不適，未予治療，門診以“慢性胃炎”收入院。既往高血壓病史20余年，最高200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），現服用替米沙坦40 mg，qd，控制血壓，自訴血壓控制在140/90 mmHg左右；糖尿病病史5年，現口服二甲雙胍緩釋片0.5g，bid，血糖控制不詳；慢性胃炎病史多年；子宮切除術20年。查體：心肺無異常。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，觸軟，未觸及包塊，上腹部有輕壓痛、無反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，余未見明顯異常。入院后完善相關檢查，血常規、肝腎功、離子分析、血凝、病毒感染、二便常規未見明顯異常。胃鏡示：胃多發息肉、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、胃竇黏膜下隆起。上腹部CT示：肝區間位結腸；膽囊結石（圖2）。C13呼氣試驗陽性。予抑酸保護消化道黏膜、促進胃腸動力、補充消化酶等治療后，患者癥狀未見明顯改善，仍感上腹部飽脹不適，右上腹為主，噯氣不適，偶有胸悶。劉紅書主任醫師查房后示，患者以右上腹部不適來診，經抑酸和胃、促胃動力等治療后效果欠佳，患者雖排氣后腹脹減輕，但無明顯排便頻率及大便性狀改變，暫可排除腸易激綜合征，考慮腹部不適與間位結腸有關。查看患者舌紅，苔白厚，脈弦滑，大便雖1日1次，但量少，肛門排氣少，中藥以厚樸三物湯加減，組方如下：厚樸12 g、大黃12 g、枳實12 g、木香6 g、大腹皮30 g、旋覆花6 g、煅代赭石30 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、焦麥芽15 g，3副，水煎服，早晚溫服。服用中藥后患者大便2～3次/d，色黃量可，右上腹飽脹較前明顯改善，排氣較前增多，患者繼服中藥4副，出院時患者飽脹較前明顯減輕。

圖2 病例2患者CT影像

2 討論

間位結腸綜合征發病的主要原因并不是結腸本身，肝臟下垂和結腸位置的異常是其發病的關鍵。肝臟的韌帶過長、薄弱、缺無等先天發育異常使肝臟下移，肝膈間隙增寬，以致結腸嵌入其間，形成本病[2]。膈肌的先天薄弱或膈肌麻痹為本病的促發因素。部分肝硬化患者，因右肝葉萎縮明顯，肝膈間隙增寬，也可見此病[3]。

間位結腸綜合征的形成尚無確定的病因，且平時沒有任何癥狀表現，本病主要臨床表現為上腹部飽脹、疼痛，以右上腹表現明顯，餐后加重，伴惡心嘔吐、排便不暢、食欲不振等。當肝膈間隙增大，嵌入肝膈間的結腸發生扭轉或梗阻，可突然發生上腹部劇烈疼痛、呼吸困難并伴有憋氣感及放射到后背疼痛，大多數活動后癥狀可緩解。此病較為少見，發病率為0.025%～0.280%，男、女比例約為4∶1[4]，且鮮有文獻報道，其診斷及治療有一定的難度，容易誤診為膽囊炎、胃炎、消化道穿孔等。

本病的診斷主要依靠X線與CT，X線表現為肝與橫膈間有透光區或增強回聲，分辨率高者可觀察到結腸形態，相對應的肝臟表面可產生弧形壓跡，鋇劑造影可于肝膈之間見結腸袋結構，CT除見肝膈之間發現擴張的腸管，可見下移的肝臟及增寬的肝裂[5]，近年報道B超對于間位結腸也有特殊的影像學表現，主要表現為肝與橫隔間有片狀等回聲區、增強回聲區，肝臟表面產生弧形壓跡，部分患者可清晰顯示腸管結構和氣體回聲[6]。

間位結腸綜合征輕癥患者一般無需手術治療，對于內科治療無效且病情加重，導致大面積腸梗阻、腸擴張、穿孔風險較大的重癥患者需及時行外科手術。手術可行橫結腸懸吊固定術、結腸部分切除術或者次全切除術，應當根據患者具體病情制訂相應的治療方案。

中醫無間位結腸綜合征的病名，且因其發病少，暫無相關方面的研究共識，韓英[7]認為該病屬于脾胃虛弱，中氣下陷的范圍，從補中益氣，升陽舉陷的角度予補中益氣丸治療。但劉紅書主任醫師認為間位結腸綜合征主要表現為右上腹腹痛腹脹，可歸屬于中醫的腹痛病。腹痛的病因病機不外乎寒、熱、虛、實、氣滯、血瘀等導致的臟腑氣機不利，氣滯血阻，脈絡失其濡養，不通或不榮則痛。其發病部位屬于中醫的大腸。大腸屬于六腑之一，其生理功能是傳導糟粕，若傳導失司，腑氣不通，則氣機失調，腸道菌群失調，不通則痛，疾病產生。六腑是中空有腔的臟器。《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛也。故曰：實而不滿，滿而不實也”。《類證治裁·內景綜要》云：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉”。其生理功能是“傳化物”，生理特點是“瀉而不藏”，“實而不能滿”意指每一腑都必須在一定時間內排出其內容物，才能保持六腑暢達，氣機協調，維持其正常生理功能，故有“六腑以通為用，以降為順”一說。劉鐵軍教授認為腑氣不降狀態下的脾胃病治療，可以將通腑療法貫穿始終[8]。王艷茹等[9]認為可以“通瀉”手法來調節腸道內氣機，達到促進胃腸動力和增強免疫力的療效。正如《醫學傳真》：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也。下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。結合上述所講，考慮以通法治療間位結腸綜合征患者。但“通”并非單一的攻下之法，以通腑降氣、溫中通氣、化濕通氣、消食通腑等法令結聚之邪氣渙散或失常的氣機通暢，均可達到邪去正安的效果[10]。

劉紅書主任結合患者病證及舌脈，考慮應從通腑的角度治療間位結腸綜合征患者的腹脹及排便問題，中藥予厚樸三物湯以行氣除滿通便。厚樸三物湯出自《金匱要略》，其中厚樸味苦、辛，性溫，具有行氣消脹的功效；大黃味苦、寒，瀉下攻積；枳實味苦、辛、酸，性微寒，破氣消痞，三藥合用，全方以厚樸為君藥，具有條暢氣滯、通暢腑氣的作用。另外方中加木香、大腹皮增加行氣的功效；旋覆花、代赭石重鎮降逆，配合焦三仙消積化滯。現代藥理學研究證實厚樸含有厚樸酚，可加強胃腸蠕動，具有作用迅速且較長的肌肉松弛作用及抗氧化作用，從而促進胃腸功能恢復，配合枳實、大黃可消積導滯、瀉熱通便、活血行瘀[11]。厚樸三物湯的消脹滿、止腹痛、通大便效果與藥物中的鈣、鎂元素含量有關。鈣、鎂等元素能夠與大黃所含的蒽醌物質發揮協同作用，促進腸道蠕動，刺激平滑肌收縮，從而達到減輕或消除腹痛、腹脹的效果[12]。木香具有促進胃排空、推進小腸蠕動和解痙止痛的作用[13]。大腹皮可加強胃腸肌間神經叢膽堿能神經的分布，促進乙酰膽堿的釋放，改善胃腸肽類激素的分泌，增加迷走神經的興奮性，調節胃腸功能[14]。旋覆花、代赭石合用能夠增強胃動力，加快胃排空速度[15]。焦三仙健脾開胃，消積化滯。全方共同作用于胃腸道，可促進胃腸蠕動，增強糞便排出，改善患者腹脹腹痛的情況。除此之外，劉紅書主任醫師認為消化系統疾病一定要注意生活方式的改變，飲食上避免進食豆類、牛奶、甜食、碳酸飲料等容易產氣的食物，囑患者多維生素粗纖維飲食，適度補充益生菌類，促進胃腸蠕動，改善腸道菌群。該病癥狀易反復發作，花費高，需向患者解釋病情，避免其心里緊張、過度焦慮，加重癥狀。

雖然本文2例間位結腸綜合征患者的消化道癥狀經住院治療后明顯改善，但回顧性分析后發現仍有些許不足。病例1患者長期便秘，無外傷、手術史，無腹部占位，考慮與患者年老、活動量少、腸道蠕動功能差有關，且不除外結腸冗長因素，予禁食、灌腸后癥狀改善明顯，故行內科保守治療。因患者腹脹癥狀明顯減輕，故未能行腸鏡及進一步檢查，明確有無結腸冗長及是否與間位結腸相關。病例2患者雖行胃鏡檢查未發現明顯異常，但患者排氣后飽脹減輕，不除外腸道病變，患者家屬拒絕行腸鏡檢查，故無法確定是否存在腸道病變。

綜上所述，可以本文病例為契機，從中醫中藥的角度辨證用藥，進而減輕患者腹痛腹脹的癥狀，改善其生活質量。但因目前本病發病隱匿，病例較少，無法系統全面進行辨證論述，從而無法形成具體規范指南共識。跟師學習過程中，劉紅書主任醫師對于慢性胃炎、便秘、腸梗阻等消化系統疾病，皆采用“六腑以通為用”的理論，辨證論治，采取不同的通法、選取合適的組方，以達到最佳的臨床療效，更好地服務于臨床。