“矯筋正骨法”針刀治療膝骨關節炎臨床療效觀察

王 超，李迎春，朱俊琛，熊應宗，聶 勇，馬幸福，蘇 毅，鄭智文

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性的、進行性的、退變性的關節疾病，是在各種生物力學的作用下導致膝關節結構和功能失衡的結果[1]，在中老年人群的發病率較高[2]。在膝關節的一些局部生物力學因素中，如肥胖、膝關節結構的紊亂和松弛、關節發育不良、半月板或韌帶的損傷、肌肉無力等都被認為是KOA的易感因素[3]。中醫治療KOA講究“筋骨并重”的原則[4]，而針刀療法可以有效地松解軟組織粘連，改善和恢復下肢力學平衡，通過“矯正傷筋”來調節膝關節的結構和功能，從而達到“正骨”的作用。針刀療法治療KOA臨床療效確切，在筆者團隊前期的研究中發現，痛點針刀治療在近期、遠期的臨床療效方面均優于普通針刺治療[5]，在對疼痛和功能的改善方面也優于口服非甾體抗炎藥[6]。既往的針刀療法多采用的是痛點針刀治療，基于經筋理論的針刀治療KOA亦具有顯著的臨床療效[7]，既可以發揮針刀“針”的作用，產生針刺刺激穴位和疏導經氣的作用而活血消瘀，又可起到“刀”的作用，深達肌肉韌帶附著點發揮松解效應。基于以上理論基礎，本研究使用隨機對照、前瞻性研究的方法，觀察“矯筋正骨法”針刀治療KOA的臨床療效，并且使用步態分析的方法進行客觀化評價。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007版)》KOA的診斷標準[8]：①近1個月有膝關節疼痛癥狀；②X線片表現有關節間隙變窄、骨贅形成、軟骨下骨硬化；③晨僵時間小于3 min。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，且近半年影像學檢查為Kellgren-Lawrence(K-L)分級中Ⅰ～Ⅲ級的患者；②近2周未使用過與本研究可能發生沖突的藥物和治療方法；③年齡≥40歲；④接受本研究各項方案，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①膝關節周圍有破損、感染等不適宜行相關治療的患者；②合并風濕、類風濕、結核等膝關節疾病的患者；③合并嚴重的心腦血管疾病或精神疾病等可能影響方案實施的患者；④合并腦卒中后遺癥、小兒麻痹癥或者其他系統疾病影響步態的患者。

1.4 脫落與剔除標準 ①不能按照研究方案完成全程治療和評價的患者；②納入后發現誤判或者臨床資料不全等，影響結果分析的患者；③出現不良事件不宜繼續實施研究方案的患者。

1.5 盲法設計 治療方案的實施和療效的評估由不同人員完成，即進行療效評估的人員不知道實驗分組，最終結果分析時揭盲。

1.6 倫理學審查 本研究經“中國注冊臨床試驗倫理審查委員會”審查批準(批號：ChiECRCT-20160017)。

1.7 一般資料 本研究選取2018年1月至2019年12月期間，在安徽中醫藥大學第二附屬醫院骨一科接受診治的KOA患者共65例。采用隨機數字表法隨機分為針刀組(32例)和對照組(33例)。針刀組：男5例，女27例；年齡51～87歲，平均年齡(67.88±9.37)歲；平均病程(23.67±37.71)個月。對照組：男4例，女29例；年齡45～84歲，平均年齡(66.18±9.87)歲；平均病程(37.33±68.70)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.002，P=0.960年齡：t=-0.712，P=0.479；病程：Z=-0.882，P=0.378)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 針刀組：依據“經筋理論”及相關研究[9]報道，結合安徽中醫藥大學第二附屬醫院骨一科治療經驗，分別于膝關節前、外、后、內側選取針刀治療點。前側：髕內下(髕內側副支持帶起始點)、髕內(髕骨內側緣中點)；外側：腓間(膝外側副韌帶關節間隙處)、陽陵次(髂脛束止點)；后側：委中次(腘橫紋中央腘筋膜處)、委陽次(腓腸肌外側頭起點)；內側：陰陵上(縫匠肌、股薄肌及半腱肌止點)、血海次(收肌結節處)、膝關次(內側副韌帶止點)。使用記號筆對相應治療點進行標記，嚴格無菌操作下使用Ⅰ型4號漢章針刀進行縱向切割、橫向剝離松解。針刀治療每周1次，共治療3次。對照組：使用0.3 mm×40 mm毫針行常規針刺治療。取穴：內膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、懸鐘、鶴頂、膝陽關、阿是穴。針刺深度1.0～1.5寸，行平補平瀉法，患者得氣后留針30 min。針刺治療每日1次，10 d為1個療程，休息1 d進行下一個療程，共治療2個療程。研究期間保證兩組患者其余基礎治療部分均相同。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分 采用有0～10個疼痛刻度標尺的圖片，標注分別代表的疼痛等級，于治療前后讓患者進行勾選。

2.2.2 膝關節癥狀和功能評價 采用美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節評分[10]評價患者膝關節癥狀和功能。HSS膝關節評分包含7個維度，治療前后分別由同一位醫師進行評估。HSS量表總分為100分，包括疼痛(30分)、運動功能(22分)、關節活動度(18分)、股四頭肌肌力(10分)、關節屈曲畸形(10分)、關節穩定性(10分)以及減分項目(8項)，分數越高代表癥狀和功能等越好。

2.2.3 步態分析 使用安徽中醫藥大學第二附屬醫院骨一科與英國牛津康復基金會合作的步態分析設備[6]，設備為單傳感器的慣性測量裝置，患者將設備戴于腰部，分別于治療前后進行標準的10 m距離行走，該設備將對三軸加速器、陀螺儀和磁強計數據進行采集，導出的參數包括步頻(每分鐘步數)、步速(m/s)和步長(m)。

2.2.4 綜合療效觀察 參照《中醫病證診斷療效標準》中骨痹的療效標準[11]以及安徽中醫藥大學第二附屬醫院膝痹病臨床路徑中的療效評定標準擬定綜合療效觀察標準。治愈：膝關節疼痛消失，功能(膝關節屈曲、伸直的角度)恢復正常水平；顯效：膝關節疼痛、功能均明顯改善；有效：膝關節疼痛減輕，功能有所改善或無明顯改善；無效：未達到以上標準。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組VAS評分均顯著降低(P<0.05)；與對照組比較，針刀組治療后VAS評分降低更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.2 兩組患者治療前后HSS評分比較 兩組患者治療前HSS各項評分和總分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后針刀組疼痛、功能、活動度、屈曲畸形評分和總分均顯著升高(P<0.05)，治療后對照組疼痛、功能、活動度評分和總分顯著升高(P<0.05)；與對照組比較，針刀組治療后疼痛、功能、活動度評分和總分升高更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS評分比較

3.3 兩組患者治療前后步態分析數據比較 兩組患者治療前步態分析各項數據比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后步頻、步速、步長均顯著增加(P<0.05)；針刀組治療后步頻改善程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者步態分析數據比較

3.4 兩組患者綜合療效比較 兩組患者綜合療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可認為針刀組優于對照組。見表4。

表4 兩組患者綜合療效比較

4 討論

KOA是影響中老年人群生活質量的一項重大疾病，在疾病早期是以功能鍛煉、減輕體質量等方法來進行防治[12]。防治效果不佳時，國內外相關指南均有推薦口服非甾體抗炎藥來緩解癥狀，但是由于其潛在的胃腸道不良反應，臨床應用中也受到了限制[13]。關節內注射糖皮質激素也可迅速緩解短期內的疼痛癥狀，但也有研究[14]表明，物理療法比關節內注射糖皮質激素具有更好的遠期療效。因此，本研究旨在觀察中醫特色療法治療KOA的臨床療效。

KOA在中醫學中被稱為“膝痹病”，足三陰、足三陽經脈皆匯聚于膝，《素問·脈要精微論》中認為“膝為筋之府”，而《素問·痿論》中又提到“宗筋主束骨而利機關”[15]，因此，“筋傷”之后不僅會引起疼痛癥狀，還會因其不能“束骨”而導致“骨痹”，“骨痹”的產生又會加重“筋傷”，進而形成惡性循環，因此，KOA的治療中應遵循“筋骨并重，以筋為先”的原則。基于以上中醫理論，本研究提出“矯筋正骨法”治療KOA。本研究中循筋選取了膝關節前、外、后、內側共9個“筋結點”行針刀治療，結果顯示針刀治療顯著降低了KOA患者的VAS評分，明顯緩解了患者的疼痛癥狀。

根據針刀醫學中的“弓弦力學理論”，由股骨、脛腓骨、髕骨等結構組成了膝關節“弓”的結構[16]，即本研究中需要“正骨”的部分，膝關節周圍的肌肉、韌帶、筋膜等結構組成了“弦”的結構[17]，即本研究中所需要矯正的“傷筋”部分，故本研究也是建立在“筋骨并重”和“弓弦力學”的理論基礎上提出了“矯筋正骨法”針刀治療KOA。在膝關節的運動過程中，“弦”起著重要的作用，當“弦”的結構和功能遭到破壞，會引起軟組織粘連、攣縮[18]，而軟組織的這種病理性變化又會導致膝關節受力不均，導致下肢生物力線的改變[19]。本項研究中，通過針刀對病變軟組織進行松解，尤其是對于諸如髕內下、腓間、委中次、膝關次等比較重要的弓弦結合部位的減壓治療，可以重新調節膝關節的力學結構，恢復平衡。本研究HSS評分結果顯示，疼痛評分顯著降低，患者日常的膝關節功能和活動度方面都得到了顯著改善。本團隊有多年從事針刀治療KOA的經驗，“矯筋正骨法”針刀的臨床應用已在本單位和相關合作單位實施數年，臨床療效得到普遍認可，但缺乏循證醫學證據。本研究結果表明，“矯筋正骨法”針刀臨床療效明顯優于常規針刺治療，但是與傳統痛點針刀、中藥外用內服等其他方法的比較，仍是下一步需探索的方向。

由于基于疼痛癥狀和一些評分量表的療效觀察都容易受到主觀化因素影響，故本研究還納入了步態分析這種客觀化的評價指標。有研究[20]表明，疼痛癥狀主要會導致KOA患者的步頻、步速和步長的降低，說明疼痛是影響患者步態的主要因素之一。步頻的增加可以縮短下肢觸地的時間，減輕膝關節內的負荷壓力[21-22]，通過關節內負荷壓力的減小，可以進一步影響膝關節下肢力學的改變。本研究結果顯示，針刀治療顯著改善了KOA患者的步頻，這是由于通過針刀松解軟組織，減輕了關節內的壓力，改善了下肢的力線平衡，也是針刀通過“矯正傷筋”來達到“正骨”作用的一種體現。但是本項目有關步態研究也有一定的局限性，步態分析包含時空學、動力學和運動學等多種參數，本研究僅探索時空學參數的改變，進一步研究中需優化步態分析裝置和軟件分析，以獲得更多參數。

綜上所述，“矯筋正骨法”針刀可以顯著緩解KOA患者的疼痛癥狀，并且可以通過改善軟組織平衡，恢復力學結構使患者的關節功能、活動度以及步頻同步得到改善，體現了KOA治療中“筋骨并重、標本兼治”的思想，是一種值得臨床推廣的中醫特色治療方法。