醫聯體模式下基于微信平臺對冠心病PCI術后患者回訪管理的效果觀察

張小麗 楊紅 朱華

冠心病（CHD）是一種最常見的心臟病，是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病[1]。而經皮冠狀動脈介入術（PCI）是冠心病治療的重要手段，但術后支架內血栓形成及再狹窄等問題仍然是臨床研究的熱點和難點[2]。傳統的電話+短信回訪以護士工作為主，途徑較單一，效果不佳。醫聯體是一個由區域內三級醫院與二級醫院、社區醫院組成的醫療聯合體，為有效開展連續護理服務創造了新的契機和平臺。本研究旨在采用不同回訪方式，探討醫聯體模式下微信平臺對冠心病PCI術后患者依從性、生活方式和生活質量的影響，以提高術后管理的質量和水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月在我院心內科出院后復診于社區衛生服務中心進行慢病簽約管理的冠心病PCI術后患者458例。納入標準：①符合WHO和我國冠心病的診斷金標準；②在院期間接受PCI；③病情平穩，有合并癥；④具有一定的交流表達能力。排除標準：①手術不成功者；②手術出現嚴重的休克、出血、凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤、血液透析者；④精神障礙不能配合者。本研究經醫院倫理委員會批準，遵循知情同意原則。隨機分為對照組和實驗組，各229例，兩組患者性別、年齡及病程經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者在住院期間均接受PCI及標準藥物治療，并在我院心內專科醫護的指導下采用相同的護理研究方法進行健康指導和用藥。對照組出院后常規做好出院宣教，出院后前兩周每周電話回訪1次，之后每月電話跟進1次；實驗組構建由我院牽頭的醫聯體護理管理體系，成立由我院及社區衛生機構全科醫生和護士組成的慢性病管理小組，協助建立及保存患者的健康記錄，并進行預防及健康管理。在原有電話隨訪的基礎上建立慢性病管理微信平臺，引導患者及其家屬關注微信公眾號，簽約手機微信APP醫療團隊，建立個人健康檔案。微信管理平臺中信息與醫生工作站信息系統相通，患者每次就診的電子病歷、表單數據及健康指標等均可在手機APP體現，醫療小組可以隨時通過微信管理平臺特色服務包進行健康監測和健康教育，隨時觀察患者血生化、血壓、血糖、心率、心電圖及化驗檢查等動態變化，發現問題及時與患者溝通并管理，結合患者具體情況制定個體化康復指導，必要時攜手醫聯體，網約專家號，并制定隨訪管理計劃。微信管理平臺可以通過文字、語音、視頻等方式進行交流，定期推送健康知識，推送內容及計劃由慢性病管理小組共同制定，難度逐漸增加，內容包括基本的醫學知識、PCI技術、用藥、預防、保健及康復知識等，不受工作時間地點限制，方便患者及家屬隨時學習。每日安排醫療小組成員隨時針對患者及其家屬的提問進行回答，實現及時有效的管理溝通，建立良好的醫患關系，提高患者依從性。如遇難以解答的疑問，則請教心內科專家協助解答，每周匯總問題，逐漸完善后期健康教育內容。每周三由心內科專家到社區坐診，一對一解答患者疑問，實施雙向轉診“四個優先”措施，對口支援，開通綠色通道，需要時轉診至我院心內科治療。

1.2.1 制定回訪管理規范及流程 ①建立微信管理平臺；②出院后前2周每周回訪1次，之后每月1次，延續6個月，再隔月1次，再延續6個月；③對回訪結果進行統計分析并反饋。建立院后復診質量管理控制體系。

1.2.2 回訪管理內容 ①生活方式評定及干預，如科學膳食、體重控制、心理調節、遠離煙酒等；②按醫囑正確服藥；③自我管理，如自測脈搏、心率、血壓、血糖等；④指導患者定期復診。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 比較兩組患者出院1年后的血液生化指標、科學膳食、體重控制、心理調節、遠離煙酒、正確服藥、自我管理、定期復診、異常癥狀監測、不良心血管事件及再住院情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者出院1年后血液生化指標、生活情況、對異常癥狀監測掌握情況、1年內不良心血管事件及再住院發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2～5。

表2 兩組患者出院1年后血液生化指標比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者出院1年后血液生化指標比較（±s，mmol/L）

組別 BG LDL TC TG HDL對照組6.69±2.132.08±0.693.66±0731.45±0.691.06±0.27實驗組6.05±1.821.89±0.683.40±0.691.29±0.651.07±0.27 t 3.508 2.813 3.814 2.513 -0.501 P 0.001 0.005 0.000 0.012 0.617

表3 兩組患者出院1年后生活情況比較[n（%）]

表4 兩組患者對異常癥狀監測掌握情況比較[n（%）]

表5 兩組患者出院1年內不良心血管事件和再住院發生情況比較[n（%）]

3 討論

PCI是治療冠心病的有效方法，但少數患者術后1年或1年以上發生再狹窄或血栓形成，導致再入院，甚至死亡[3]。主要原因是患者遵醫行為、生活方式不良，缺乏常識或對醫療認識不足。長期以來，對患者的健康教育僅停留在住院期間或就醫時，患者出院后往往得不到及時準確的指導，缺少必要性和連續性。出院回訪作為院內護理的延伸，保證了醫療護理的連續性和完整性，滿足了患者的健康需求，體現了整體護理理念[4]。

醫聯體即醫療聯合體，其發展使基層社區衛生服務工作得到更多關注，就診量和使用率明顯增加，有效提高群眾就醫體驗。醫改以來，推動大醫院牽手社區的服務理念，大醫院利用自身專業技術優勢，協助社區醫院提升整體醫療服務能力，實現從全科到專業化的分級診療模式，分流常見病、輕癥病患者，實現醫療資源的最大合理化配置，降低管理成本，提高運營效率，方便群眾就近就醫。而由于社區衛生服務機構在設施和技術條件方面有限，對一些無法確診及危重的患者，可通過醫聯體模式下的雙向轉診診療服務，聯系上級醫院開通急救綠色通道，給予患者更方便快捷的醫治，待患者病情平穩轉為恢復期時再由上級醫院重新將患者轉入轄區社區衛生服務機構，由慢病醫療團隊提供康復治療及指導，實現醫聯體醫療連貫性的治療方式，完善患者康復、護理、養老體系，做到無縫銜接。建立健康大數據，推動家庭醫生簽約，為轄區居民健康提供方便、有序、安全、優質的醫療服務。通過與我院建立規范雙向轉診、對口支援，實現“大病進醫院，小病進社區，健康進家庭”的便捷就診新形勢，為居民提供健康、安全、連續的社區衛生服務。對于冠心病患者而言，時間就是生命，在與時間競速、與死神博弈中，我院與社區衛生服務中心作為緊密型醫聯體，在胸痛聯合救治時上下聯動，有效縮短就診時間，爭取黃金治療時間和搶救時間，為患者獲得最迅速、最佳治療贏得時機，大大提高患者生存率，也提升了我院胸痛救治水平。

本研究以我院及社區衛生服務中心組成的醫聯體協調合作，建立慢性病管理小組，開展微信平臺回訪管理，促進醫患互動，加強醫患及家屬的情感交流，提升患者信任度，轉變了醫療管理模式，擴大了我院及社區衛生服務中心的社會影響力，提升醫院的服務效果，完善醫院的“服務環”，也滿足了患者的健康需求，穩定患者群。醫聯體模式下微信平臺回訪管理可以有效實現醫患一對一指導，通過網絡在線信息交流并給予針對性的答疑，患者可通過微信群進行交流共同學習，分享生活經驗，建立戰勝疾病的信心。通過加強醫護團隊宣教，早期干預，減少疾病復發。微信平臺回訪工作可以提高醫院服務層次，護士參與到出院患者康復治療中，可以提高護士護患溝通技巧和專業水平。由于患者的文化教育程度、教育背景存在一定的差異，需要醫護工作人員注意謹慎回答患者提出的疑問，避免輕率診斷和隨意指導，對于特殊問題需把握回訪規范，語言言簡意賅，避免使用專業術語。

總之，醫聯體模式下微信平臺回訪的開展是隨著我國醫療管理模式的轉變而出現的一種開放、延伸的護理服務形式，是將護理服務延伸到家庭的一種重要手段，使患者出院后也能得到及時的康復指導。回訪管理系統利用電信科技和互聯網技術，涵蓋患者信息管理、回訪管理、回訪統計和病情跟蹤服務，完善醫院醫前醫后服務，變被動服務為主動服務，進一步規范醫療服務行為，提升醫院及社區衛生服務中心服務功能和水平。基于微信平臺的回訪管理，可以實現醫聯體模式下的連貫性、靈活性、標準化和可訪問性。患者可以不去醫院，甚至不出門就能得到社區醫療團隊的慢性病管理指導，從而提高整個管理和治療的依從性。