分階段綜合康復訓練療法對肩袖損傷術后患者康復的促進效果分析

田 磊，張 娟，張 明，蘇清倫，趙 秦

（1.南京醫科大學康達學院第一附屬醫院康復醫學科，江蘇 連云港 222000；2.徐州市中心醫院康復醫學科，江蘇 徐州 221000）

肩袖損傷大多是由于撞擊、創傷等原因導致肩部軟組織受損的一種疾病[1]。目前，臨床多以關節鏡修復術對肩袖損傷患者進行治療，該療法創傷小，可有效緩解臨床癥狀，但肩袖損傷術后部分患者仍伴有疼痛，肩關節功能恢復緩慢[2]。早期肩關節制動及康復訓練為常用療法，無法滿足部分病情復雜者的需求。分階段綜合康復訓練療法則循序漸進，通過開展持續性的制動處理，可緩解機體疼痛，改善肢體活動度，現多用于腦卒中患者的術后干預中，但其對肩袖損傷術后患者的治療效果尚未完全明確[3-4]。本研究分析分階段綜合康復訓練療法在促進肩袖損傷術后患者康復中的應用效果，以期為肩袖損傷術后患者的康復療法提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年6月于我院接受關節鏡修復術治療的肩袖損傷術后患者120例作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組（分階段綜合康復組）與對照組（常規康復組），各60例。觀察組，男33例，女27例；年齡33～67歲，平均（51.70±4.53）歲；損傷原因：交通傷36例；運動傷20例；針刺傷4例；右肩31例，左肩29例。對照組，男34例，女26例；年齡31～68歲，平均（51.76±4.57）歲；損傷原因：交通傷35例；運動傷20例；針刺傷5例；右肩33例，左肩27例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者均知情同意。本研究獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1）符合《美國骨科醫師學會肩肘外科學》[5]中肩袖損傷相關診斷，并經臨床病史、癥狀、體征、影像學檢查確診者；2）保守治療效果不佳，均行關節鏡修復術治療者；3）首次行肩袖修復術治療者；4）單側肩袖損傷者； 5）受傷前患者肩關節活動功能正常者等。排除標準，1）伴凍結肩者；2）巨大撕裂，不可修復者；3）伴盂唇損傷、上肢周圍神經損傷、肩鎖關節炎者；4）伴嚴重臟器功能異常，意識模糊或有精神疾病者；5）伴明顯的肩關節粘連者；6）伴肩關節不穩及骨折、骨裂等多發損傷者等。

1.3 方法

對照組予早期肩關節制動及康復訓練，主要包括術后2～8 d予肱二頭肌訓練、肘關節屈伸、鐘擺樣訓練等，同時常規穿戴肩關節外展包，練習肩關節非負重外展擺動，每日2～8次，訓練強度以患者肌肉無疲勞感為宜。觀察組予以分階段綜合康復訓練，第1階段（術后0～5周）：在肩關節制動情況下進行康復訓練，保護患肩（用肩外展支架或前臂吊帶），將肩袖損傷術后患者肩關節（貼近胸部）進行外展位固定（貼近胸部），指導患者進行尺側/橈側偏、肘關節屈伸、抓握等訓練，每日2～3次，訓練強度以肌肉無疲勞感為宜；術后4周開始進行肩關節被動運動（無痛范圍內，不拆除肩外展支架）及肩部等長收縮訓練（身體呈“十字狀”，雙臂側平舉），每次5～10 s，10次為1組，共3組，每次15 min，每日2次。第2階段（術后6～12周）：拆除支架，指導患者進行不同角度肩周肌等長收縮訓練、肩周肌閉鏈訓練及等張抗阻訓練等，同時在無痛情況下進行爬樓梯、肩梯練習、等張抗阻訓練等，每次15 min，每日2次。第3階段（術后12周后）：開始進行肩關節強化康復訓練（等張抗阻訓練、肩袖穩定性訓練等），以職業功能評估與康復系統（PrimiusRs，美國BTE公司）以等速模式輔助患者進行日常生活活動模擬訓練，每次15 min，每日2次。2組均治療16周，并于術后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 術后6個月，根據患者肌力分級[6]、肩關節活動度及疼痛程度可將療效分為痊愈（肩關節活動度恢復正常，肌力V級，肩部壓痛及疼痛感消失），顯效（肩關節活動度明顯改善，肌力IV～V級，肩部壓痛及疼痛感基本消失），有效（肩關節活動度有所改善，肌力IV級，肩部壓痛及疼痛感部分減輕），無效（肌力分級、肩關節活動度、肩部壓痛及疼痛感均無改善）；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4.2 肩關節功能 術前、術后3個月、6個月，以肩關節Constant Murley score量表（CMS）[7]評估2組肩關節功能恢復情況，包括肌力（25分）、疼痛（15分）、肩關節活動度（40分）、日常生活（20分），共100分，得分越高，肩關節功能恢復越好。

1.4.3 肩關節活動度 術前、術后3個月、6個月，以關節量角器測量2組肩關節外展、肩關節后伸、肩關節前屈角度。

1.4.4 血清炎性因子 采集2組術前、術后3個月、6個月的空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r·min-1，15 min），取血清，以酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據處理。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，2組比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結果比較（n= 60） 例

2.2 2組各時間點肩關節功能比較

見表2。

表2 2組各時間點肩關節功能比較（±s，n = 60） 分

表2 2組各時間點肩關節功能比較（±s，n = 60） 分

注：與術前比較，# P＜0.05；與術后3個月比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后6個月觀察組 38.57±5.38 63.55±6.32# 89.29±5.27#△對照組 38.32±5.41 57.22±5.54#▲ 78.34±5.13#△▲

2.3 2組各時間點肩關節外展角度比較

見表3。

表3 2組各時間點肩關節外展角度比較（±s，n = 60） （°）

表3 2組各時間點肩關節外展角度比較（±s，n = 60） （°）

注：與術前比較，# P＜0.05；與術后3個月比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后6個月觀察組 37.88±7.13 69.58±8.18#▲ 137.83±9.56#△▲對照組 37.93±7.17 59.57±7.36# 120.78±8.54#△

2.4 2組各時間點肩關節后伸角度比較

見表4。

表4 2組各時間點肩關節后伸角度比較（±s，n = 60） （°）

表4 2組各時間點肩關節后伸角度比較（±s，n = 60） （°）

注：與術前比較，# P＜0.05；與術后3個月比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后6個月觀察組 10.36±1.52 18.22±4.07#▲ 32.37±5.41#△▲對照組 10.25±1.61 14.41±3.06# 24.83±4.43#△

2.5 2組各時間點肩關節前屈角度比較

見表5。

表5 2組各時間點肩關節前屈角度比較（±s，n = 60） （°）

表5 2組各時間點肩關節前屈角度比較（±s，n = 60） （°）

注：與術前比較，# P＜0.05；與術后3個月比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后6個月觀察組 40.28±7.08 78.81±8.35#▲ 145.61±9.18#△▲對照組 40.26±7.10 67.79±8.38# 116.80±9.07#△

2.6 2組各時間點血清TNF-α水平比較

見表6。

表6 2組各時間點血清TNF-α水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

表6 2組各時間點血清TNF-α水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

注：與術前比較，# P＜0.05；與術后3個月比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后6個月觀察組 5.55±0.67 1.13±0.21#▲ 0.38±0.12#△▲對照組 5.53±0.68 1.42±0.36# 0.51±0.29#△

2.7 2組各時間點血清IL-6水平比較

見表7。

表7 2組各時間點血清IL-6水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

表7 2組各時間點血清IL-6水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

注：與術前比較，# P＜0.05；與術后3個月比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后6個月觀察組 2.72±0.52 0.55±0.22#▲ 0.23±0.10#△▲對照組 2.74±0.53 0.70±0.23# 0.38±0.12#△

3 討論

肩袖損傷術后患者肩關節多處于外展休息位，但其在各恢復階段有不同特性，而常規早期肩關節制動及康復訓練無法針對患者關節狀況、肌肉等進行相應恢復性訓練，對部分病情嚴重者效果不佳[8-9]。本研究結果顯示，術后6個月，觀察組總有效率高于對照組；術后3個月、6個月，觀察組肩關節外展、肩關節后伸、肩關節前屈角度及CMS評分均高于對照組，進一步說明分階段綜合康復訓練療法可有效改善肩袖損傷術后患者肩關節功能和肩關節活動度，且療效顯著。

肩袖損傷患者滑囊組織中多存在炎癥反應，關節鏡修復術可在一定程度上抑制肩袖損傷患者炎癥反應，但手術刺激及創傷亦可能誘發炎癥反應，影響術后康復效果。其中，TNF-α可刺激軟骨細胞、滑膜細胞合成膠原酶、前列腺素E2，亦可刺激神經生長因子的合成和釋放而誘發疼痛；IL-6可促進其他炎性因子釋放，加重炎癥反應而影響肩袖損傷術后患者的康復效果[10]。本研究結果顯示，術后3個月、6個月，觀察組血清TNF-α、IL-6水平低于對照組，提示分階段綜合康復訓練療法可抑制肩袖損傷術后患者的炎癥反應，進而緩解其肩關節疼痛程度，與張振等[11]研究所得相一致。分析其原因：分階段綜合康復訓練療法可最大程度上促進軟組織代謝，提升患者局部營養狀況、韌帶關節囊的彈性、肌力水平，進而促進肌腱-骨交界的重建，幫助患者炎性代謝產物的重吸收，緩解組織缺氧缺血狀態，促進患者術后恢復[12-13]。

綜上所述，分階段綜合康復訓練療法可降低肩袖損傷術后患者血清TNF-α、IL-6水平，抑制炎癥反應，緩解其肩關節疼痛程度，有效改善肩袖損傷術后患者肩關節功能和肩關節活動度，療效顯著。