斑點追蹤成像技術評估高齡甲減孕婦妊娠期左室心肌應變及產后恢復情況研究

劉佩君，謝玉環，陳桂武，余 蘇，李秀蘭

（南方醫科大學附屬東莞人民醫院超聲科，廣東 東莞 523059）

妊娠期間，甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）對胎兒的發育非常重要，胎兒對其需求量增多，常可導致孕婦出現甲狀腺功能減退[1-3]。妊娠期孕婦發生甲減的概率為0.2%～1%，甲減不僅會對胎兒產生流產、早產、低體重兒、嬰兒神經系統功能發育障礙等不良結局的風險[4]，對孕婦也會產生子癇前期、妊娠期心衰[5]、心排血量減低、血壓減低等不良事件，嚴重時導致妊娠期心血管事件的發生[6-7]。研究[8]發現健康高齡孕婦在妊娠期心肌應變呈逐漸減弱趨勢，其心臟代償能力低于年輕孕婦，心臟作為TH的重要靶器官之一，甲減時會降低心肌收縮能力[9]，在高齡孕婦中尤應重視甲減對心臟功能的影響。本研究探討高齡孕婦合并甲減時心肌收縮功能的變化及產后恢復情況，以期為臨床保護高齡甲減孕婦心臟功能提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇妊娠時年齡≥35歲的孕婦為研究對象，簽署知情同意書。納入標準：健康高齡孕婦（A組）為妊娠期間無糖尿病、妊高征、心力衰竭等心血管疾病的發生；甲減高齡孕婦（B組）以2019 年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》[10]的標準進行診斷，TSH＞4.0 mU·L-1診斷為甲狀腺功能減低，且無妊高征、糖尿病、冠心病；按臨床方案治療甲減。排除標準：1）孕婦心臟圖像質量差；2）妊娠期及產后失訪。

1.2 儀器與方法

采用PhiliPs EPIQ 7c進行超聲心動圖檢查，孕婦在妊娠期8周、12周、16周、20周、24周、28周、32周、36周、產后3個月、6個月分別進行超聲心動圖檢查，共進行10次心臟超聲檢查：左室長軸切面測量收縮末期左房前后徑（LADs）、舒張末期左室前后徑（LVIDd）；心尖四腔心切面Simpson雙平面法測量LVEF。存儲心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心的3個心動周期圖像，然后處理分析。

1.3 圖像分析處理

采用Qlab 2.1工作站分析心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心的心肌二維應變，計算左室的整體應變峰值（left ventricular myocardial global long axis strain, LVGLS）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件包，所有計量數據以均數±標準差（±s）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組高齡孕婦一般情況比較

A組納入30例健康高齡孕婦，年齡（38.8±3.2）歲；B組納入30例甲減高齡孕婦，年齡（39.5±3.2）歲，2組比較無統計學差異。妊娠期間及產后，2組孕婦的LVEF均為正常范圍，組間比較差異無統計學意義；2組孕婦的收縮壓和舒張壓均在正常范圍，組間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組孕婦妊娠及產后LVEF及血壓變化比較

2.2 孕婦妊娠期及產后心臟大小和心肌應變的變化

在妊娠晚期，2組孕婦的LADs、LVIDd的大小均有增加，孕32周、孕36周時，B組孕婦的LVIDd大于A組（t= 2.552，P= 0.017；t= 2.462，P= 0.032）；余孕周差異無統計學意義；妊娠期LADs組間比較差異均無統計學意義。產后6個月內，LADs、LVIDd均有縮小，組間比較無統計學差異。隨著妊娠周數的增加，A組和B組孕婦的收縮期LVGLS峰值呈逐漸減弱，孕28周、32周、36周時B組LVGLS均小于A組（t= 2.478，P= 0.020；t= 2.796，P= 0.08；t= 2.595，P=0.013）；余孕周及產后均無統計學差異，見表2。

表2 2組孕婦妊娠及產后心臟大小和LVGLS的變化

3 討論

2012年中國醫學會內分泌學分會發布了《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[11]，在經歷7年的使用后進行了修訂，發布了第2版指南。該指南提高了妊娠期甲狀腺功能減退的診斷標準，由TSH＞2.5 mU·L-1修改為 TSH ＞4.0 mU·L-1；新版指南也調整了妊娠期甲減推薦的治療目標[12]，血清TSH應控制在2.5 mU·L-1以下。妊娠早期對孕婦篩查甲狀腺功能，發現異常并及時診斷和治療，可以減少妊娠期甲減對妊娠結局及新生兒的不良影響，左旋甲狀腺素（levothyroxine，L-T4）是治療妊娠期甲減的首選藥物。研究[13]對5 405例妊娠期甲減孕婦進行對比觀察研究，接受L-T4治療的孕婦可降低流產、死產風險，但增加早產、妊娠糖尿病和先兆子癇的風險。2項研究分別從孕13周[14]和孕17周[15]進行L-T4干預治療，結果認為并不能改善后代的智力，可能需要更早期的干預妊娠期甲減治療。

妊娠期甲減對孕婦心臟的影響廣受關注，其作用機制主要與T3分泌降低有關[16]。T3有促進外周血管平滑肌舒張作用，T3減低時外周血管阻力升高，心臟后負荷升高，加重心肌代償能力；對心肌的直接作用主要使Ca2+-ATP酶表達增多，促進心室舒張時Ca2+的重吸收，增強心肌收縮能力，T3減低時心肌收縮能力減弱。妊娠期孕婦血容量增多，孕32～34周達高峰，較妊娠前增加1 000～1 500 mL，加重孕婦的心臟容量負荷，因此高齡合并甲減時，孕婦心臟功能能否代償是保證母嬰安全的重要因素。

研究[17]顯示年輕健康孕婦（年齡22～34歲）在晚孕期心腔大小出現變化，左房前后徑（LADs）、左室前后徑（LVIDd）、左房容積（LAV）和左房容積指數（LAVI）均高于正常對照組，提示在晚孕期左心結構發生重塑。應用斑點追蹤成像（speckle tracking imaging，STI）技術分析孕婦心肌應變功能，發現健康孕婦隨著孕周增加左室長軸應變逐漸減低，高齡孕婦減低程度更明顯，且與年齡密切相關[8]。雖然孕期LVEF均在正常水平，但STI能更敏感反應心肌功能受損情況，妊高征孕婦心肌應變在中晚孕期已明顯低于正常孕婦[18-19]。對甲減患者的心臟功能研究[20]顯示，甲減患者出現心室形變和功能改變，發生比例高于心包積液，甲減引起的亞臨床心肌損傷較心動過緩或心包積液更常見；同時也驗證了STI檢出心肌形變異常早于心室收縮功能指標LVEF 和右室 TAPSE 的異常。

本研究中高齡孕婦雖然隨著妊娠孕周的增加，心腔逐漸增大，心肌長軸應變逐漸降低，但常規超聲并未發現LVEF有明顯降低，提示妊娠期單憑LVEF不能真實反映孕婦心肌做功狀態。甲減高齡孕婦晚孕期左室長軸應變明顯低于健康高齡孕婦，提示甲減影響晚孕期血容量增多時心臟的代償能力；產后3個月和6個月，2組孕婦的左室長軸應變均能恢復至正常水平，說明高齡孕婦在晚孕期心肌功能存在受損、減低，去除妊娠因素后可恢復正常，是一種可逆性的心肌功能受損。研究中的甲減高齡孕婦雖然都接受了正規的L-T4治療，但晚孕期心肌功能受損仍加重，推測不同孕周應該對甲狀腺激素有不同的控制目標。