腰-硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的應用效果

鄒垚銓 林蓉 陳冰樺

自然分娩會引起產婦劇烈子宮收縮疼痛，加之胎盤對軟組織的壓迫引發的強烈痛感可嚴重影響分娩進程。另外，一些產婦對自然分娩的認知度低[1]，往往承受著較大的心理壓力，造成體內茶氨酚過度分泌，影響宮縮，從而增加難產、胎兒窘迫等一系列并發癥發生風險。分娩鎮痛的應用對產婦生產具有重大的意義[2]，其在目前廣泛應用于臨床，有助于提高產婦的生產質量。在醫學手段不斷豐富的背景下，分娩鎮痛技術也日益成熟，已被產婦廣泛接受。有研究數據表示，麻醉方法的選擇對分娩鎮痛的效果起到尤為重要的作用。連續性硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，CEA）與腰-硬聯合麻醉是分娩鎮痛中的兩種不同麻醉方案，其中CEA 存在一定的缺陷，見效慢，鎮痛效果往往不太理想，其在臨床上應用受限。而腰-硬聯合麻醉技術能夠將蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外鎮痛有效結合，見效快，鎮痛效果比較理想，且麻醉劑量較少，可減少不良反應。但目前兩種麻醉方法的優劣性還需要更多數據加以支持。鑒于此，本研究對本院收治的142 例分娩鎮痛產婦分別實施腰-硬聯合麻醉與CEA 麻醉，旨在對比兩種麻醉技術在產婦分娩中的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年11 月—2021 年11 月本院收治的行分娩鎮痛產婦142 例為探究對象。納入標準：（1）臨床經詢問和檢查產婦均為初產婦；（2）自愿接受分娩鎮痛；（3）臨床資料完整；（4）均為足月妊娠；（5）單胎。排除標準：（1）精神疾病；（2）心肝腎等重要器官病變；（3）意識障礙；（4）合并妊娠合并癥；（5）有麻醉禁忌證；（6）麻醉藥物過敏者；（7）＞40 歲的高齡產婦。依據隨機數字表法將入選產婦分為腰硬組與連續組，其中腰硬組產婦71 例，年齡24～38 歲，平均（31.42±5.71）歲；孕周37～41 周，平均（39.25±0.66）周；產婦體質量43～75 kg，平均（54.63±5.23）kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級41 例，Ⅱ級30例。連續組產婦71 例，年齡23～37 歲，平均（31.54±5.61）歲；孕周37～42 周，平均（39.39±0.55）周；產婦體質量43～74 kg，平均（54.69±5.31）kg；ASA 分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級29 例。兩組上述資料數據相較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。產婦及家屬同意本研究，配合試驗，本院醫學倫理委員會同意本研究。

1.2 方法

連續組：本組產婦應用CEA 麻醉，產婦宮口開大3 cm 時，使得產婦保持左側臥位，在產婦L2～3或L3～4間隙中行硬膜外穿刺，隨后調整體位，使得產婦平臥位，在穿刺點注射1%的利多卡因（上海朝暉藥業，國藥準字H31021071，規格：5 mL∶100 mg）5 mL，觀察產婦5 min，確認導管在硬膜外腔時，予75 mg 羅哌卡因、40 μg 舒芬太尼（海南斯達制藥公司，國藥準字H20030197，規格：2 mL∶0.1 mg）2 mL 的混合液實施硬膜外注射，連接硬膜外自控鎮痛泵（epiduralcontrolled analgesia pump，PCEA），75 mg 羅哌卡因、40 μg舒芬太尼混合液劑量為100 mL，保持4～6 mL/h 維持量注入，單次劑量控制為4～5 mL，時間維持在20 min，阻滯平面控制在T10以下，脈沖泵在麻醉操作結束后1 h 開啟。宮口全開后，停止應用麻醉藥物。

腰硬組：本組產婦應用腰-硬聯合麻醉，產婦宮口開至3 cm 時，使其體位維持在左側臥位。在L3～4間隙處行硬膜外穿刺，蛛網膜下腔穿刺成功后，腦脊液回流通暢，硬膜外置管，置管成功后，給予1%利多卡因5 mL 為試驗劑量，確定在硬膜外腔后，應用膠布固定硬膜外導管。觀察無不良反應后，將75 mg 的羅哌卡因、40 μg 的舒芬太尼混合液注入其中，且與PCEA 連接，泵注混合液100 mL，速度控制在6～8 mL/h，產婦自控鎮痛PCEA 設置5 mL，自控鎖定時間為20 min，脈沖泵在麻醉操作結束后1 h 開啟。宮口全開后，停止應用麻醉藥物。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組產婦的鎮痛起效時間、產后24 h 出血量。（2）鎮痛效果：鎮痛效果應用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[3]評分進行評價，總分0～10 分，無痛為0 分；1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛，分數越高，疼痛越劇烈。（3）不良反應：包括嘔吐、心動過速、寒戰。（4）分娩結局及新生兒窒息情況：應用新生兒Apgar 評分評價新生兒的窒息情況，分娩結局包括剖宮產和自然分娩。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦起效時間、產后出血量比較

腰硬組產婦的鎮痛起效時間、產后24 h 出血量明顯低于連續組，兩組數據相較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦鎮痛起效時間、產后24 h 出血量比較（）

表1 兩組產婦鎮痛起效時間、產后24 h 出血量比較（）

2.2 兩組產婦鎮痛后不同時間段的VAS 評分比較

在鎮痛5、10、30、60、90 min 時，腰硬組產婦的VAS 評分均明顯低于連續組，兩組產婦數據相較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦鎮痛后不同時間段的VAS 評分比較（分，）

表2 兩組產婦鎮痛后不同時間段的VAS 評分比較（分，）

2.3 兩組產婦不良反應比較

142 例產婦經干預后，共有26 例產婦發生不良反應，其中嘔吐者11 例，心動過速者6 例，寒戰者9 例。腰硬組患者總不良反應率顯著低于連續組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦不良反應發生情況[例（%）]

2.4 兩組產婦妊娠結局與新生兒Apgar 評分比較

腰硬組產婦的自然分娩率為97.18%，顯著高于連續組的84.51%，新生兒Apgar 評分顯著高于連續組，兩組上述數據相較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦妊娠結局與新生兒Apgar 評分比較

3 討論

與其他發達國家相比，我國分娩鎮痛水平較低，歐美國家的分娩鎮痛率高達75%，而國內的分娩鎮痛率為1%[4]，但剖宮產率卻在不斷升高，且國內麻醉科醫務人員短缺，因此對于21 世紀的中國而言，居高不下的剖宮產率是婦科醫生急需解決的問題。隨著醫學理論與技術的不斷變化，國內在臨床分娩中對無痛分娩技術具有越來越廣闊的應用空間，而無痛分娩所應用的麻醉方法也比較多樣[5]，但臨床需要選擇麻醉起效快、不良反應少、鎮痛效果好的麻醉方式，這是分娩鎮痛需要遵循的一大原則[6]。理想分娩鎮痛需要滿足以下幾個方面的要求，其也能為麻醉方式的選擇提供具體的參考依據：（1）給藥方便。藥物給予要十分方便，能夠快速起效，且可較長時間維持麻醉效果[7]，確保在產程中具有非常可觀的鎮痛效果。（2）藥物安全性高。藥物需要具備較高的安全性[8]，不會引起母嬰不良反應。（3）不會影響宮縮，也不會影響產婦活動。（4）產婦主動配合。要確保給藥后[9]，產婦在分娩時，保持清醒，能夠積極主動配合分娩。（5）必要時，手術鎮痛要求要滿足。

目前，在分娩鎮痛中廣泛應用的是PCEA，這種麻醉方法是一種局部麻醉的形式，這種麻醉方法能進一步緩解分娩疼痛[10]，但其局部麻醉用藥劑量大，鎮痛起效時間緩慢，故鎮痛效果往往不太理想。此外，PCEA 可伴隨較高的全身毒性反應發生風險[11]，麻醉失敗幾率大。而腰-硬聯合麻醉起效快速，且可獲得較強的麻醉效果，其可減少局部用藥量，彌補了PCEA 的不足，加上羅哌卡因等藥物的應用[12]，降低了麻醉劑量，可大大確保麻醉的安全性。本研究顯示，與連續組相比，腰硬組產婦的鎮痛起效時間更短、產后24 h 出血量更低。提示與PCEA 相比，腰硬聯合麻醉具有較好的鎮痛效果。另外，本研究還顯示，與連續組相比，腰硬組的不同階段VAS評分均更低，腰硬組的自然分娩率、不良反應發生率、新生兒Apgar 評分明顯高于連續組。分析原因在于產婦宮口開至3 cm 時，此時產婦產程較為活躍，給予產婦腰-硬聯合麻醉[12]，在給藥1～5 min 后，即可見效，且不對產婦的肌力及交感神經造成影響，肢體能夠自由活動，能有效促使產婦主動配合，降低剖宮產發生風險。分析產生上述結果的原因為，腰-硬聯合麻醉以椎管內給藥的形式進行，起效快，鎮痛效果好，能促進茶酚胺水平的快速降低，加強產婦宮縮[13]。另外，在無痛分娩中應用腰-硬聯合麻醉能對T10以下脊神經實施阻滯，有助于減弱宮口張力[14]，對陰道肌起到松弛作用，緩解分娩阻力。腰-硬聯合麻醉能符合產婦的鎮痛需求[15]，使得麻藥不會堆積在硬膜外腔，避免影響運動神經功能。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉在分娩鎮痛中應用效果理想，可縮短鎮痛起效時間，降低產后出血量，獲得較好的鎮痛效果，提高自然分娩率，降低新生兒窒息風險，臨床安全可行。本研究符合《中國產科麻醉專家共識（2017）》[15]解讀中相關標準，有助于為分娩鎮痛后期標準的制定提供有效的借鑒內容。但本研究選擇的樣本量較少，應擴大樣本量進行更深入的研究。