熱敏灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的療效和安全性：一項系統回顧和薈萃分析

張鳳麗，周慧麗，趙穎，焦瑩杰，王語晞

(首都醫科大學附屬北京康復醫院骨科，北京 100144)

神經源性膀胱是脊髓損傷的常見并發癥，約影響52.3%的脊髓損傷患者，相當比例的脊髓損傷患者對排尿功能不滿意[1]。相關研究[2]顯示，膀胱和尿道功能障礙導致腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡首要因素，如何有效治療脊髓損傷后神經源性膀胱是臨床迫切需要解決的問題。研究顯示，在康復訓練的基礎上給以針灸治療對調節膀胱功能具有重要意義[3]。中醫認為，脊髓損傷后神經源性膀胱屬于“淋證”、“癃閉”、“痿證”等范疇，病因多為外傷致筋脈瘀滯，膀胱氣道受阻，氣化不利，故小便不通[4]。艾灸可通過溫熱效應及艾的藥物刺激相應穴位，通過經絡和臟腑的相互聯系、絡屬之關系，調節臟腑陰陽，通三焦之利，散四肢百骸臟腑之瘀，調暢氣機使水通道，從而達到排尿通暢之效果[5]。研究[6]顯示，腧穴熱敏化在艾熱刺激下極易激發灸性傳感，乃至氣至病所，臨床療效明顯優于傳統懸灸。本研究旨在對近十年來熱敏灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的有效性進行Meta分析，進一步探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用主題詞相結合的方式對中文文獻進行檢索，中文主題詞包括“熱敏灸”、“艾灸”、“脊髓損傷”、“神經源性膀胱”、“尿失禁”、“尿潴留”等，檢索文獻數據庫包括萬方、CNKI和維普網；英文主題詞包括"heat sensitive moxibustion", "moxibustion", "spinal cord injury", "neurogenic bladder", "urinary incontinence" and "urinary retention" ，檢索數據庫包括：Pubmed、Embase、Cochrane資料庫，檢索時間自2011年1月～2020年12月。

1.2 納入和排除標準

納入標準：前瞻性、隨機對照研究；研究對象為脊髓損傷后神經源性膀胱癥狀患者，包括脊髓損傷后尿失禁和尿潴留；患者病情穩定、無嚴重并發癥；研究組采用熱敏灸+非熱敏灸療法，對照組采用非熱敏灸療法；有明確的研究終點。

排除標準：基礎研究實驗；對照組和研究組均接受熱敏灸治療，變量為其他療法；回顧性研究、非隨機對照研究、個例報道等；不能提取全文的文獻；未公開發表的文獻。

1.3 數據提取和質量控制

由2名研究人員獨立搜索數據庫和篩選文獻，根據納入和排除標準對文獻進行分析，確定最終納入文獻，然后對納入文獻進行數據采集，采集內容包括：研究者姓名、年份、病例數、年齡、性別、干預方法、偏倚風險、觀察指標(臨床有效率、膀胱功能評分、膀胱壓力、尿道閉合壓、殘余尿量、最大尿流率、膀胱有效容量、漏尿次數)。由2名研究人員根據改良Jadad量表對納入的研究進行質量評估，包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、撤出與退出4個部分，作簡單描述并評分，前3個部分總分各2分，后一部分總分為1分，合計7分，0～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。

1.4 統計學方法

提取數據輸入Epidata，經核對后導出為Excel數據文件，采用Revman5.3軟件包進行定量合成，采用x2檢驗和I2檢驗評價同類研究間的異質性，研究間異質性小(P>0.1，I2≤50%)采用固定效應模型；有統計學異質性(P≤0.1，I2>50%)采用隨機效應模型；計數資料采用比值比(oddis ratio, OR)作為效應量，計量資料采用加權均數差(WMD)作為效應量，所有分析均計算95%CI，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經檢索數據庫，中文數據庫檢索到文獻132篇(知網53篇，萬方41篇，維普38篇)，英文數據庫(Pubmed、Embase、Cochrane)未檢索到相關文獻，移除重復文獻后得到46篇，經閱讀摘要后獲得23篇文獻，閱讀全文后最終納入8篇文獻，均為前瞻性隨機對照研究，包括593例患者。

2.2 納入文獻質量評價

8篇文獻[7-14]均提及隨機數字表法進行分組，均未提及撤出與退出和分配隱藏，1項研究[11]描述為單盲，其余研究未提及盲法；Jadad評分均為4分或以上。見表1。

表1 納入文獻的文獻質量評價

2.3 納入文獻的一般特征 見表2。

表2 納入文獻的一般特征

2.4 Meta分析

2.4.1 臨床有效率

6項研究[8-11，13-14]描述了臨床有效率，研究均無異質性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應模型，熱敏灸聯合其他療法的患者臨床有效率高于未接受熱敏灸患者(OR=3.46，95%CI：2.03～5.89，P<0.001)。見圖1。

圖1 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者臨床有效率影響的森林圖

2.4.2 膀胱功能評分

2項研究[7,10]描述了膀胱功能評分，研究間無異質性(P=0.13，I2=56%)，采用固定效應模型，熱敏灸聯合其他療法的患者膀胱功能評分低于未接受熱敏灸患者(OR=-0.39，95%CI：-0.57～-0.21，P<0.001)。見圖2。

圖2 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者膀胱功能評分影響的森林圖

2.4.3 膀胱壓力

2項研究[8，13]描述了膀胱壓力，研究間無異質性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應模型，熱敏灸聯合其他療法的患者膀胱壓力低于其他療法(OR=-13.84，95%CI：-16.64～-11.03，P<0.001)。見圖3。

圖3 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者膀胱壓力影響的森林圖

2.4.4 尿道閉合壓

2項研究[8，13]描述了尿道閉合壓，研究間無異質性(P=0.22，I2=34%)，采用固定效應模型，熱敏灸聯合其他療法的患者尿道閉合壓高于其他療法(OR=9.13，95%CI：6.94～11.31，P<0.001)。見圖4。

圖4 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者尿道閉合壓影響的森林圖

2.4.5 殘余尿量

6項研究[7-9，12-14]描述了殘余尿量，研究間存在異質性(P=0.01，I2=65%)，采用隨機效應模型，熱敏灸聯合其他療法的患者殘余尿量低于其他療法(OR=-30.33，95%CI：-36.24～-24.43，P<0.001)。見圖5。

圖5 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者殘余尿量影響的森林圖

2.4.6 最大尿流率

3項研究[8，13-14]描述了最大尿流率，研究間存在異質性(P<0.001，I2=91%)，采用隨機效應模型，熱敏灸聯合其他療法的患者最大尿流率高于其他療法(OR=1.78，95%CI：0.79～2.76，P<0.001)。見圖6。

圖6 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者最大尿流率影響的森林圖

2.4.7 膀胱有效容量

4項研究[7-8，12-13]描述了膀胱有效容量，研究間無異質性(P=0.25,I2=28%)，采用固定效應模型，熱敏灸聯合其他療法的患者膀胱有效容量高于其他療法(OR=33.47，95%CI：26.27～40.68，P<0.05)。見圖7。

圖7 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者膀胱有效容量影響的森林圖

2.4.8 漏尿次數

2項研究[7-8]描述了漏尿次數，研究間無異質性(P=0.87，I2=0)，采用固定效應模型，熱敏灸聯合其他療法治療的患者漏尿次數顯著低于其他療法(OR=-0.76，95%CI：-1.07～-0.44，P<0.01)。見圖8。

圖8 熱敏灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者漏尿次數影響的森林圖

2.4.9 安全性

所有研究均未描述熱敏灸和對照組治療脊髓損傷后神經源性膀胱的安全性。

2.5 發表偏倚和敏感性分析

選擇臨床有效率繪制漏斗圖，漏斗圖基本對稱，提示發表偏倚可能性較小，對納入的研究逐個剔除進行敏感性分析后，剔除前后結果未發生逆轉，說明研究結果較為可信。見圖9。

圖9 熱敏灸干預脊髓損傷后神經源性膀胱臨床有效率的倒漏斗圖

3 討論

脊髓損傷可導致肢體運動、感覺功能異常和自主神經功能紊亂，其中神經源性膀胱是常見并發癥之一。骶髓的排尿中樞受大腦皮層高級中樞控制，正常情況下，當膀胱內尿液量和壓力值達到一定閾值時，副交感神經發出沖動，傳入大腦產生尿意，并指使骶髓副交感神經進行排尿反射，排尿時逼尿肌持續收縮，膀胱頸部內括約肌開放，尿道外括約肌松弛，尿液自然排除[15]。脊髓損傷后，這種排尿機制遭到破壞，出現排尿障礙。脊髓損傷后經過一段時間，與高級中樞分離但未受損傷的損傷平面以下脊髓逐漸恢復功能，先從肛門皮膚反射及球海綿體肌反射開始，隨后逼尿肌出現反射活動，但膀胱內壓仍不足以開放膀胱頸促使排尿，直至逼尿肌收縮加強，膀胱內壓增高至膀胱頸開放，并在盆底肌肉及尿道括約肌協同松弛下，引起反射性排尿[16]。臨床上，自主膀胱的形成需要漫長時期，恢復期需要靠導尿管進行排尿，易造成泌尿系統乃至全身感染。因此，對于脊髓損傷后神經源性膀胱患者而言，促使其膀胱早期恢復到一定功能，減少對導尿管的依賴，具有重要意義。

脊髓損傷后神經源性膀胱的治療方式包括膀胱引流、防治尿路感染、膀胱鍛煉、藥物治療等方式，但因為神經源性膀胱是一種復雜的功能障礙，上述方式雖然可獲得一定效果，療效仍存在提升空間[17]。中醫認為“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”患者脊髓損傷致膀胱絡脈受損，氣化不利，水道不通，而至小便閉塞或排尿困難，其病位在膀胱，與三焦、肺、脾、腎密切相關。熱敏灸通過艾灸處于敏化態的腧穴，產生“小刺激大反應”的效果，在艾熱傳導下發生灸性傳感，促進經氣運行，使“氣至病所”，“氣至而有效”，促進三焦暢通，氣化順利，腎和膀胱氣化得行，開闔有度，達到利小便的效果。本研究最終納入8篇文獻，共計593例患者，雖然對照組干預方式存在差異，但研究組治療方案均是在對照組基礎上加用熱敏灸，因此具有可比性。經過Meta分析顯示，加用熱敏灸的研究組臨床療效顯著高于對照組，結果提示熱敏灸可提高治療效果。其理想的治療目標包括：①不用導尿管，能自主或通過刺激扳機點半自主排尿；②沒有或有少量殘余尿；③沒有尿失禁，特別是沒有滴漏性尿失禁。本研究結果顯示，熱敏灸可降低膀胱壓力，提高尿道閉合壓、最大尿流率、膀胱有效容量，減少殘余尿量和漏尿次數，改善膀胱功能評分，結果提示熱敏灸可改善貯尿和排尿功能，從而改善患者的排尿功能障礙。