Ⅰ、Ⅱ度單節段退行性腰椎滑脫應用OLIF與MIS-TLIF手術的療效研究

王先輝，王華，陳艦，繆佳慶

(上海市普陀區人民醫院骨科，上海 200060)

小切口經椎間孔椎間融合術(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)組織創傷性小、切口小，患者術后恢復快，被廣泛應用于治療腰椎退行性病變[1]。斜外側椎間融合術(oblique lateral interboy fusion,OLIF)作為近年來發展起來的治療腰椎退行性病變的有效手術方法，臨床效果良好，并發癥少[2]。臨床有關兩種手術方式治療退行性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)的對比研究甚少。本研究通過分析研究OLIF與MIS-TLIF手術治療Ⅰ、Ⅱ度單節段DLS的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年1月本院收治的76例Ⅰ、Ⅱ度單節段DLS患者臨床資料。納入標準：①符合DLS診斷標準[3]；②影像學檢查顯示單節段DLS，滑脫椎體L2～L5；③表現為嚴重間歇性跛行或腰腿疼痛癥狀；④保守治療時間>3個月且無效者。排除標準：①合并Ⅱ度以上腰椎滑脫者；②病變鄰近節段嚴重退變者；③腰椎間隙感染者；④嚴重骨質疏松或骨代謝疾病者；⑤有手術禁忌證者；⑥神經功能損傷者。根據手術方法分為OLIF組(n=35)、MIS-TLIF組(n=41)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 OLIF組

患者全麻，右側臥，髖、膝關節稍屈曲，充分放松腰大肌。C臂X線機透視下定位目標椎體以及椎間隙，標記手術切口，在左下腹部髂嵴前約5 cm位置縱行作4.5cm斜切口，并鈍性分離腹內、外斜肌，腹橫肌，到達腰大肌前緣以及椎間隙，并向后方將腰大肌推開，露出腰椎，將初級導棒以及定位針置入椎間隙，嵌入套管并固定，使用漸進擴張器撐開腹部肌肉纖維，安裝擴張通道，切開椎間盤纖維環，去除髓核以及上下終板。打開椎間隙，透視下確認融合器大小、位置，置入Cage，將手術切口逐層縫合，留置1根引流管，最后行經皮椎弓根釘內固定，C臂X線機透視下定位椎弓根釘進針點，置入導針、攻絲，置入螺釘，確認螺釘位置良好；沿肌層深處置入預彎棒，確認其位于椎弓根螺釘槽內，提拉復位滑脫椎體，進行節段壓縮，固定螺栓，擰緊螺母，確認釘棒系統位置良好。

1.2.2 MIS-TLIF組

全麻，患者俯臥，C臂X線機透視下定位目標節段，標記椎間小關節，作2～3 cm切口，切開深筋膜后，在椎旁肌肉外側沿Wiltse入路分離間隙，逐層切開，放置逐級牽開X-tube管道，擴張完成后，將X-tube工作通道底部置于椎間小關節復合體，到達關節突，并旋緊固定臂；若單側神經根壓堵，在癥狀側作切口，切除下關節突以及部分上關節突，顯露椎間孔，以解除神經壓迫。在X-tube管道下，逐級放置椎間撐開器，將軟骨終板及大部纖維環和髓核切除，完成椎間隙準備；進行椎間植骨融合操作，選擇適宜的內置自體松質骨的Cage，置入椎間隙，探查神經根，透視確認融合器大小以及位置滿意，取出工作X-tube通道，逐層縫合切口，留置1根引流管；行經皮椎弓根螺釘內固定，方法同上。

1.3 觀察指標

比較兩組以下指標：①術中(切口長度、手術時間及術中出血量)、術后(術后引流量、下床活動時間及住院時間)指標；②術前、術后3d、術后3個月時的椎間隙高度(disc height,DH)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和腰椎滑脫程度；③術前和術后1、3個月時的VAS評分、JOA評分和ODI指數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術中、術后指標比較

OLIF組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間及住院時間少于MIS-TLIF組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中、術后指標比較

2.2 兩組影像學指標比較

OLIF組術后3 d的DH顯著高于MIS-TLIF組(P<0.05)，兩組術后3個月的DH及術后LL和腰椎滑脫程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組影像學指標比較

2.3 兩組疼痛程度以及腰椎功能比較

兩組術后1、3個月JOA評分高于術前，ODI指數、VAS評分低于術前(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后疼痛程度以及腰椎功能比較

3 討論

MIS-TLIF是治療退行性脊柱畸形的有效方法，其造成的軟組織和肌肉損傷較少[4]。與開放TLIF比較，MIS-TLIF具有手術創傷性小、術中出血量少以及術后恢復快等優點[5]。研究指出，MIS-TLIF術治療老年單節段DLS具有顯著療效[6]。但MIS-TLIF術容易出現嚴重的椎管旁醫源性損傷，并可能伴有長期肌肉收縮，很難糾正冠狀不平衡，恢復前凸[7]。OLIF與其他外科手術比較，有其潛在優勢：可通過恢復椎間盤高度，減少直接神經損傷風險，減少對腰肌和腰叢的侵犯，直接顯示感覺神經和重要的解剖結構[8]。與傳統后路手術相比，OLIF可置入更大的椎間融合器，有利于確保椎間孔減壓程度；還允許直接操作前柱和中柱，可以在更大程度上矯正畸形，減少退行性脊柱側凸患者失血量和手術時間[9]。本研究結果顯示，OLIF組切口長度、手術時間短于MIS-TLIF組，術中出血量少于MIS-TLIF組，表明OLIF手術更具有微創優勢。分析原因，可能是由于OLIF手術主要通過經腰大肌側前方入路，并不需要經后路椎管內直接減壓，手術切口更小，可減輕對人體相應組織的損傷，手術時間也更短，出血少、手術創傷小。另外，OLIF組術后引流量少于MIS-TLIF組，下床活動時間、住院時間短于MIS-TLIF組，表明OLIF手術治療Ⅰ、Ⅱ度單節段DLS可促進患者術后康復。這可能與OLIF手術減少了對椎旁肌肉的損傷有關，可增加脊柱穩定性，有助于術后運動的恢復。一項Meta分析顯示，OLIF手術治療腰椎退行性疾病可顯著改善患者腰腿痛等臨床癥狀，手術時間短、出血量少、住院時間短，是一種安全、有效的微創術式[10]。本研究結果也顯示，OLIF組術后3d時的DH顯著高于MIS-TLIF組，表明OLIF手術治療Ⅰ、Ⅱ度單節段DLS可獲得更佳的椎體間高度。這可能是由于OLIF手術可以植入更大號的Cage椎間融合器，進而獲得更有效的前柱支持，增加力學穩定性，進而恢復椎間高度。此外，兩組術后JOA評分高于術前，ODI指數、VAS評分低于術前，表明兩種方法治療Ⅰ、Ⅱ度單節段DLS均可改善患者腰椎功能，緩解腰椎疼痛，促進患者術后恢復以及早期功能鍛煉。

綜上所述，兩種方法治療Ⅰ、Ⅱ度單節段DLS均具有明顯效果，其中OLIF手術創傷性小、出血量少、手術時間短，術后恢復快。