體外沖擊波聯合肩肱節律訓練對卒中后肩痛的療效觀察

闞秀麗，冀磊磊，周云，王華，吳建賢，王取南

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，合肥 230601；2.安徽醫科大學公共衛生學院毒理系，合肥 230032)

腦卒中是我國的高發病、常見病，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點[1]。卒中后肩痛(post-stroke shoulder pain,PSSP)是卒中后常見的并發癥[2]，臨床表現為患側肩關節主被動活動的過程中出現疼痛。目前有文獻報道PSSP患病率為22%～47%[3]，多發生于卒中后2～3個月，臨床發病機制尚不明確。目前體外沖擊波治療的研究較多，但應用于卒中后肩痛的研究尚少。鑒于肩肱節律的改變被證實是PSSP發病的重要因素之一，故本研究在常規康復治療基礎上，采用體外沖擊波療法和肩肱節律訓練治療PSSP，探討其對于卒中后肩痛的療效，為臨床上開辟新的治療思路提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2019年2月～2021年8月入住安徽醫科大學第二附屬醫院康復科住院腦卒中患者40例，均伴有卒中后肩痛，采用隨機數字表法分為對照組(n=20)和研究組(n=20)，研究組有4例因個人問題中途退出，最終納入16例。

納入標準：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》擬定的標準，患者經頭部CT或MRI確診；②卒中發病前，無肩關節損傷或肩周疾患，肩部無手術史；③無嚴重的認知、言語功能障礙，能夠理解和執行指令；④生命體征穩定；⑤患者已簽署知情同意書。排除標準：①因肩周炎、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等因素所引起的肩痛者；②嚴重認知障礙或言語障礙者。所有受試對象的兩組受試對象的一般特征資料見表1，兩組性別、年齡、病變性質、側別無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對照組只進行常規康復治療，研究組除常規康復治療方法外，進行沖擊波治療和肩肱節律訓練。治療周期為2周，每周沖擊波1次，肩肱節律訓練5次。

1.2.1 常規康復治療(2周為一療程)①良肢位擺放：在仰臥位、患側臥位、健側臥位時患肩的體位擺放，避免肩胛骨后縮。②運動療法：采用Bobath技術，進行關鍵點刺激，對關鍵肌進行訓練。③作業療法：進行偏癱側上肢的作業活動。

1.2.2 肩肱節律訓練①肩胛骨被動活動：患者健側臥位，治療師坐于患者背后，上方手卡住肩胛骨的上緣和內側緣，下方扣住肩胛骨的下角，輔助完成肩胛骨前伸和外旋運動；②肩胛骨牽拉：患者坐位，治療師在患者背后，雙手固定肩胛骨，對其進行向上、向外的牽拉動作，每次持續15秒，反復5次。③肩胛骨助力運動：患者坐位，囑患者Bobath握手后進行肩關節前屈、外展運動，治療師一手放于患側肩胛骨內下角，另一手放于肩峰，在患肩前屈、外展時輔助肩胛骨完成向上、外旋的動作；注意動作緩慢輕柔，避免引起疼痛；每次20min，1次/d，每周5次。

1.2.3 沖擊波治療研究組患者均采用瑞士產發散式體外沖擊波治療儀[Swiss Dolorclast Smart，(FT-203)]進行治療。治療前對肩關節痛點進行定位，并涂以耦合劑減少沖擊波能量散失，治療時以不同強度和頻率進行適應性治療沖擊200～500次,強度范圍為1.5～3.0bar，由低到高微調頻率范圍6～10Hz，單次沖擊2000～2500次，治療頻次為1次/周[4]。

1.3 評估方法

于治療前和治療2周后，由同一治療師對患者進行評定，評估內容如下：①疼痛采用VAS評分進行評價；②被動肩關節活動度(passive shoulder range of motion，PROM)：患者取坐位，測量被動活動時肩關節的無痛活動度，包括前屈、外展、外旋三個方向的活動；③上肢的運動功能評定：采用Fugl-Meyer評分(Fugl-Meyer Assessment，FMA)中的上肢部分評估，包括運動功能、感覺、反射等33個小項，每小項2分，最高66分，得分越高，表示上肢運動功能越好。

1.4 統計分析

2 結果

兩組患者的治療前后的VAS、FMA、肩關節的外展、外旋、前屈活動度的參數比較，見表2。以兩組治療前的評估結果作為協變量，研究組的VAS評分小于對照組，提示試驗治療顯著降低了VAS評分；其余變量都是研究組大于對照組，即試驗治療顯著提高了整體FMA和局部關節活動范圍。兩組數據在治療后的差異有統計學意義(P<0.05)，差異多數達到中等效應(ηg2>0.059)，見表3。

表2 研究組和對照組治療前后參數

表3 兩組治療后的效應

提琴箱線圖結果(圖1)顯示，研究組的VAS評分顯著低于對照組，外展、外旋和前屈的PROM顯著高于對照組，FMA得分顯著高于對照組。這提示沖擊波+肩肱節律訓練+常規治療，比單純常規治療更顯著改善肩關節痛，提高關節功能，整體層面提高上肢功能。這些證據的效應量均>0.14，即達到大效應，進一步表明結果的可靠性。

圖1 兩組療效結果對比圖注：提琴圖和箱線圖顯示的是原始的兩組治療后數據分布。箱線圖的中線是中位數，箱子兩端是四分位數間距，須的兩端是上下四分位數加/減1.5倍四分位間距。十字圓的中心點表示治療后原始數據的均數。*表示P<0.05，**表示P<0.01，***表示P<0.001。每張子圖上面，標注F(自由度)，表示效應量。

3 討論

肩痛作為卒中后患者常見的臨床表現，對患者上肢功能恢復和精神心理均有巨大阻礙，嚴重影響了患者的生活質量[5]。目前關于卒中后肩痛發病機制的研究，一般分為兩類，一是神經性機制，二是機械機制。神經性機制主要是指偏癱、偏癱側痙攣、中樞敏化、卒中后中樞疼痛等上運動神經元神經性因素[6]；機械機制則指卒中后肩手綜合征、肩峰-三角肌下滑囊病變、肩袖損傷等[7]。有研究發現，除年齡、運動功能、肩峰三角肌下滑囊炎和睡眠質量等作為卒中后肩痛不同超聲表現的預測因子外[8]，肩胛骨向上旋轉幅度的減少是導致出現肩痛的原因之一[9]。本研究主要對機械機制進行研究，結果發現體外沖擊波聯合肩肱節律治療后能夠降低卒中后肩痛患者肩痛癥狀，增加偏癱側肩關節的被動關節活動度，改善上肢的運動功能，表明沖擊波聯合肩肱節律訓練對于卒中后肩痛的臨床療效優于單純的傳統康復治療。

本研究從局部層面(被動PROM)和整體層面(上肢FMA評分)分析發現，除訓練前后患者的VAS評分顯著降低外，肩關節的前屈、外展和外旋被動關節活動度同樣明顯增加，偏癱側上肢的Fugl-Meyer評分較前改善，效果明顯優于對照組(P<0.05)。其可能的機制有：一方面，體外沖擊波治療具有拉應力和剪切力，可以引起組織間的松解，增加細胞攝氧和代謝功能，松解肌纖維和關節囊，從而提高痛閾[10]并緩解肩胛下肌痙攣[11]。這與朱得婷等[12]在肩周炎治療中沖擊波能夠緩解肩痛、提高生活質量的研究結果相一致；另一方面，肩肱節律訓練有助于恢復肩關節的生物力學結構，使肩胛胸廓關節的解剖關系和肩肱節律正常化，減少肩峰撞擊綜合征或肩袖損傷的發生，從而增強肩關節穩定性。有研究表明，三維肩痛校準方法能夠增加患者的關節活動度，改善疼痛和睡眠情況[13]。胡智艷等[14]發現，強化肩胸關節訓練能夠改善肩肱節律，從而緩解老年卒中患者的肩痛。本研究再次證實，改善或維持肩關節的活動范圍對于緩解卒中后肩痛非常重要。

綜上所述，與傳統的康復治療方法相比，將體外沖擊波治療應用于卒中后肩痛，借助于其即時止痛的短期效應和對肩周痙攣的降低，提高了肩肱節律訓練的完成度。而結合肩肱節律訓練能夠從機制上根本解決患者的肩痛問題，幫助患者重新建立肩關節主被動活動時的正常節律，避免肩峰撞擊等問題的發生，為患者的長期療效提供了保證。二者的結合，既能為患者緩解疼痛，又能建立患肩正常的運動模式，從而改善患者上肢的運動功能，提高生活質量。