雙側(cè)肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的臨床分析

翟向軍，李玉華，郭士業(yè)

(鄭州人民醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000)

經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥(recurrent lumbar disc herniation,LDH)的重要方法，能夠徹底減壓，并恢復(fù)腰椎生理弧度以及椎間高度，但椎旁肌剝離程度較高，術(shù)后易產(chǎn)生瘢痕，同時(shí)腦脊液漏、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。Quadrant通道下TLIF手術(shù)是腰椎退行性疾病的微創(chuàng)術(shù)式之一，但較少見(jiàn)關(guān)于其治療復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的報(bào)道[2]。筆者近年在原切口下分離最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙置入Quadrant通道進(jìn)行復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的TLIF手術(shù)治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)選擇44例復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH患者，進(jìn)一步明確雙側(cè)肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術(shù)的療效并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年4月～2018年4月于本院治療的44例復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH患者，男28例，女16例；年齡41～74歲，平均(56.74±4.38)歲；患病節(jié)段：L3-47例，L4-522例，L5-S115例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描區(qū)分椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)與瘢痕組織，前者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，后者可表現(xiàn)出明顯強(qiáng)化。患者全麻后，取俯臥位并懸空腹部。“C”臂透視定位患病節(jié)段椎弓根水平并做體表標(biāo)記。取初次皮膚切口，初次手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)者可適當(dāng)延長(zhǎng)，于腰背筋膜向兩側(cè)對(duì)皮下組織進(jìn)行潛行松解、剝離，后正中線(xiàn)旁開(kāi)約 2.5～3.0 cm將腰背筋膜縱向切開(kāi)，食指鈍性分離多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙直至觸及關(guān)節(jié)突。先于癥狀側(cè)的椎弓根連線(xiàn)中點(diǎn)插入導(dǎo)針并依次置入擴(kuò)張?zhí)淄玻鸺?jí)擴(kuò)張后安置Quadrant通道，連接冷光源、自由臂，充分暴露術(shù)區(qū)，參照“人字嵴”定位法明確椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)并準(zhǔn)備進(jìn)釘通道。貼緊上位椎體椎板外緣向內(nèi)側(cè)行椎旁肌剝離，顯露上位椎的下關(guān)節(jié)突以及殘留椎板，鑿除上位椎下關(guān)節(jié)突及椎板外側(cè)部分，并將下位椎上關(guān)節(jié)突鑿除，仔細(xì)清除椎間孔內(nèi)黃韌帶。此時(shí)觀察到椎間孔、椎管外側(cè)開(kāi)放，能清晰顯露椎間盤(pán)組織以及椎間孔內(nèi)神經(jīng)根走行部分。椎間孔區(qū)域內(nèi)保護(hù)上位神經(jīng)根，并牽開(kāi)下方及內(nèi)側(cè)組織。顯露椎間隙后，將椎間隙的椎間盤(pán)組織大范圍切除。再于神經(jīng)根、硬膜囊腹側(cè)用神經(jīng)剝離子對(duì)粘連部分進(jìn)行分離，觀察到卡壓硬膜囊的致壓物壓迫強(qiáng)度減小，采用神經(jīng)拉鉤以及帶線(xiàn)棉片牽開(kāi)保護(hù)上下位硬膜囊、神經(jīng)根，再次清理出致壓物，隨后對(duì)下位椎側(cè)隱窩潛行擴(kuò)大以減壓神經(jīng)根管。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)椎間隙處理，將術(shù)中咬出的骨質(zhì)剪碎并于兩側(cè)植入椎間隙前方。通道下先進(jìn)行對(duì)側(cè)置釘，安裝連接棒并適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，癥狀較重的一側(cè)置入Cage融合器(填充自體松質(zhì)骨)，斜向內(nèi)下呈45°置入椎間隙。融合器置入后再進(jìn)行同側(cè)置釘，安裝連接棒并適當(dāng)加壓，恢復(fù)腰椎前凸并減少椎間融合器移動(dòng)。放置兩側(cè)引流管并逐層縫合切口。術(shù)后進(jìn)行24～48 h的抗感染治療，48 h后拔除引流，術(shù)后第3～4天根據(jù)患者情況可佩戴腰圍下床，術(shù)后3周多臥床休息，術(shù)后3個(gè)月需佩戴腰圍保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥情況；隨訪(fǎng)16～30個(gè)月，平均(26.31±3.87)個(gè)月。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)價(jià)疼痛VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)等功能癥狀指標(biāo)；末次隨訪(fǎng)時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià)：優(yōu)，無(wú)疼痛、麻木等癥狀，工作、活動(dòng)正常；良：偶有疼痛，但正常生活、工作不受影響；中：癥狀緩解不徹底，需干預(yù)治療；差：不及以上標(biāo)準(zhǔn)甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)(125.01±21.54)min，出血量(286.76±65.03)mL，住院(10.29±2.05)d，隨訪(fǎng)(26.31±3.87)個(gè)月；術(shù)后3例主訴一過(guò)性腰腿痛，未做特殊處理后自行緩解；1例肺部感染，規(guī)范化抗感染治療后緩解；無(wú)切口感染、繼發(fā)神經(jīng)和硬膜囊損傷、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪(fǎng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1；采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)28例，良13例，中3例，手術(shù)優(yōu)良率為93.18%。

表1 所有患者手術(shù)前后的功能癥狀指標(biāo)比較

3 討論

復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的出現(xiàn)的影響因素較多，一方面，術(shù)后不正確的運(yùn)動(dòng)、彎腰等可能導(dǎo)致椎間盤(pán)再次突出；另一方面，髓核摘除后椎間隙會(huì)有所下降，后縱韌帶變得松弛，腰椎穩(wěn)定性出現(xiàn)不同程度影響，由于局部生物力學(xué)變化也可能引起椎間盤(pán)突出、小關(guān)節(jié)增生[4]。關(guān)于復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的治療，有學(xué)者再次進(jìn)行椎間盤(pán)切除術(shù)后得到了初次手術(shù)一致的臨床療效，但隨著隨訪(fǎng)的延長(zhǎng)，由于腰椎結(jié)構(gòu)的再次破壞，腰椎失穩(wěn)、再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。同時(shí)，由于復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的局部解剖結(jié)構(gòu)模糊，手術(shù)難度增大，神經(jīng)根、硬膜破裂損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。因此對(duì)于復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH，尤其是腰椎不穩(wěn)或初次手術(shù)時(shí)骨性結(jié)構(gòu)破壞較多者，進(jìn)行椎間融合手術(shù)十分必要。

經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術(shù)用于復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH的治療時(shí)，考慮到初次切口瘢痕，若按照常規(guī)入路則需要新的兩側(cè)切口，術(shù)后腰部存在三處瘢痕，影響外觀[7]。 因此通過(guò)略延長(zhǎng)原瘢痕切口，于腰背筋膜表面對(duì)皮下組織進(jìn)行松解游離，并在中線(xiàn)旁開(kāi)約2.5～3cm處再打開(kāi)腰背筋膜，通過(guò)兩側(cè)肌間隙置入通道進(jìn)行手術(shù)操作，能降低損傷。本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著下降(P<0.05)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到93.18%，提示雙側(cè)肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術(shù)的近期療效確切。復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH手術(shù)治療的棘手問(wèn)題在于，原手術(shù)后椎管內(nèi)不同程度的組織瘢痕粘連難以分離，且術(shù)中易撕裂硬膜囊。有研究顯示，復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH再次進(jìn)行單純髓核摘除治療的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到13%，其中以硬膜囊損傷為主[8]。而本研究通過(guò)Quandrant通道下進(jìn)行TLIF手術(shù)，并在術(shù)中改變操作順序，有效避免了上述問(wèn)題，未出現(xiàn)繼發(fā)神經(jīng)、硬膜囊損傷。

復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH手術(shù)的致病因素仍為椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，而突出物大多處于神經(jīng)根、硬膜囊腹側(cè)，瘢痕粘連組織多處于神經(jīng)根、硬膜囊后方，基本不產(chǎn)生壓迫。常規(guī)Quandrant通道后方入路需要?jiǎng)冸x切除瘢痕組織，并牽開(kāi)神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行減壓，此過(guò)程可能因組織分辨不清而誤傷。而采用本組術(shù)式避開(kāi)常規(guī)入路，通過(guò)原切口肌間隙置入通道，無(wú)需進(jìn)行瘢痕組織剝離、切除，提高了手術(shù)安全性[9]。常規(guī)顯露椎間孔時(shí)，通過(guò)切除部分椎板及上下關(guān)節(jié)突即可，從正常椎間孔向異常椎管內(nèi)剝離，自側(cè)方朝內(nèi)側(cè)減壓，去除致壓物后再處理椎間隙以及完成椎間融合[10]。而進(jìn)行減壓的過(guò)程中，若壓迫物卡壓明顯，椎管余地較小時(shí)，強(qiáng)行減壓極易損傷神經(jīng)根、硬膜囊；另外，Quadrant 通道下椎間隙處理置入融合器入口是在椎管外側(cè)神經(jīng)根間，不是原纖維環(huán)的破裂口處。因此，筆者改變此順序，在椎間孔顯露時(shí)進(jìn)行上位神經(jīng)根保護(hù)，清晰顯露椎間隙處理的后縱韌帶開(kāi)口處后，先處理椎間隙，完成融合器置入準(zhǔn)備后再開(kāi)展椎管內(nèi)分離。椎間隙獲得減壓后，致壓物的壓力明顯降低，減輕了神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，甚至能夠回納至椎間隙，此時(shí)再給予椎管減壓保證了足夠的安全性[11-12]。

綜上所述，雙側(cè)肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術(shù)治療復(fù)發(fā)性L(fǎng)DH，能有效解除疼痛癥狀，改善腰椎功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效確切。