自體骨髓濃縮物注射治療椎間盤源性腰痛臨床效果觀察

馬永成，白朋，向軍

(周口永善醫院骨科，河南周口 466000)

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)的保守治療包括運動療法、按摩、理療、類固醇注射、藥物治療等，嚴重的DLBP患者需行脊柱融合或人工椎間盤置換，但治療效果并不理想，尤其是長期療效欠佳[1]。研究顯示，細胞治療可通過減輕髓核的炎癥或纖維環突出，重塑組織或招募外周細胞，增加局部血液和營養供應，恢復椎間盤高度，消除神經壓力，減輕盤源性疼痛[2]。研究顯示，骨髓濃縮物(bone marrow concentrate,BMC)中含有大量骨髓干細胞(marrow stem cells,MSCs)和生長因子[3]，在體內外具有廣泛的增殖潛能和多系潛能，其延緩甚至逆轉退行性級聯反應的作用已經在多項研究中得到證實[4-6]。本研究探討了BMC對DLBP的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年3月在本院就診的92例DLBP患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各46例。對照組46例中，男21例，女25例；年齡27～65歲，平均(51.03±9.74)歲；體質量指數18.4～29.2 kg/m2，平均(22.98±3.27)kg/m2；病程：9～84個月，平均(24.54±14.08)個月；VAS評分4.7～8.2分，平均(6.23±1.32)分。觀察組46例，其中男23例，女23例；年齡25～65歲，平均年齡(50.83±10.25)歲；體質量指數18.3～29.8 kg/m2，平均(23.14±3.45)kg/m2；病程12～79個月，平均(25.64±13.28)個月；VAS評分4.4～8.3分，平均(6.31±1.24)分。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予經皮穿刺低溫等離子髓核成形術治療，采用俯臥位和局部浸潤麻醉，C型臂X線機引導下在患側正中旁8～10 cm穿刺入椎間盤，置入腰椎專用等離子工作棒，按照Artho Care2000治療儀標準腰椎操作程序行經皮等離子髓核成形術。觀察組給予BMC注射治療，從患者髂后上棘穿刺收集骨髓血30 mL，采用梯度離心法分離，獲得約3 mL淡黃色含細胞層。患者取俯臥位，治療部位采用1%利多卡因局部麻醉，通過標準后外側椎間盤造影和雙針技術，經皮將2～3 mL的BMC注射，注射完畢后給予止痛藥鎮痛，按需服用3 d，2周內限制體力活動。

1.3 觀察指標

①分別于治療前和治療后1、3、6、12、24個月時采用VAS評分評估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunction index,ODI)評估患者的腰椎功能障礙程度。②治療后2年，采用MacNab分級標準評價總體療效，分為優、良、可、差四個分級，優+良患者所占比例定義為優良率。

1.4 統計學方法

2 結果

治療后1～24個月時，兩組患者VAS評分和ODI指數均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后12個月、24個月時，觀察組VAS評分和ODI指數均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1-2。觀察組優良率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較

表2 兩組患者不同時間的ODI指數比較

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討論

DLBP的發病機制復雜，涉及到化學刺激、椎間盤纖維環破裂、免疫機制、外源性神經末梢侵入纖維環等多種因素，目前的按摩、理療、運動療法、藥物治療等保守療法治療急性下腰痛具有良好效果，但并沒有改變椎間盤的病理狀態，退變椎間盤沒有得到有效恢復，對慢性DLBP療效有限[7]。

成人椎間盤是一個無血管的器官，依靠鄰近終板血管的被動擴散獲得營養，自身愈合能力較差，椎間盤中央的膠狀髓核是親水的富含蛋白多糖的結構，主要由Ⅱ型膠原組成；外層的纖維環主要由Ⅰ型膠原組成，椎間盤的細胞外基質(ECM)主要由水、蛋白多糖和基質蛋白組成[8-9]。隨著年齡增加，椎間盤水、蛋白多糖聚集體含量減少，髓核纖維性增加，導致椎間盤變窄、膨脹，并伴有終板硬化，壓迫神經根，導致腰背痛。隨著椎間盤退變進展，椎間盤血管化趨勢明顯，血管化與椎間盤神經支配相關，也是引起椎間盤源性疼痛的重要原因[10]。一項研究[11]顯示，椎間盤切除時給予自體椎間盤細胞分離、培養和擴增，12周后再注入椎間盤，MRI檢查顯示椎間盤水化率為41%，高于未行自體椎間盤細胞注射的患者，腰痛評分低于單純椎間盤切除術。Purmessur等[12]研究顯示，自體椎間盤細胞分離培養后再注射的效果可維持至3年甚至更長的時間。

從切除椎間盤組織中獲得自體椎間盤細胞需要手術治療，細胞的分離培養需要較長時間，臨床上一直致力于尋找替代自體椎間盤細胞的方式。富血小板血漿雖然可為椎間盤再生提供需要的自體生長因子，但富血小板血漿不能提供任何干細胞或祖細胞，因為椎間盤是在無血管或血管不豐富的環境中，包含很少的間充質干細胞(Mesenchymal stem cells,MSCs)，因此生物注射物應包含祖細胞，以直接或通過旁分泌功能參與椎間盤愈合[13]。MSCs在體內外具有廣泛增殖能力和多系增殖潛能，因其多功能性和旁分泌效應刺激宿主組織微環境的潛力而受到廣泛關注，BMC已被確定為符合FDA標準的干細胞和祖細胞注射劑[14]。國外一項研究顯示，單節段輕度退行性DLBP患者椎間盤注射BMC后12個月，腰痛緩解≥50%的患者高達69%，而對照組僅為33%[15]。另一項小樣本的研究顯示，10例慢性腰背痛患者注射BMC后隨訪1年，患者VAS評分、ODI指數均顯著改善[16]。Pettine等[17]對26例患者進行椎間盤注射BMC，結果顯示患者持續疼痛和腰部功能改善持續時間長達2年，沒有患者因注射BMC出現癥狀惡化，但該研究未設置對照組，BMC對DLBP的長期療效尚需要進一步研究探討。本研究通過與低溫等離子髓核消融術的對照研究顯示，BMC注射治療DLBP的近期療效與低溫等離子髓核消融術類似(治療后1～6個月時，兩組VAS評分、ODI指數類似)，中遠期效果優于低溫等離子髓核消融術(1年、2年時，觀察組VAS評分和ODI指數明顯降低)，結果提示，BMC注射治療DLBP可明顯改善患者的VAS評分和ODI指數，具有一定優勢。