重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療不完全脊髓損傷的療效研究

郭靜華，王艷華，黨宇生，楊倩

(駐馬店市中心醫院北區康復醫學科，河南駐馬店 463000)

近年來，重復經顱磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rMTS)已在腦卒中、顱腦損傷等中樞神經疾病康復治療表現出良好的輔助治療效果，但應用于脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的報道以動物實驗較多[1-2]，尚缺少臨床報道。因此，本研究在常用功能量表評價的基礎上，基于神經電生理檢查、神經病理性疼痛評估探討rMTS聯合高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)治療不完全性脊髓損傷(Incomplete spinal cord injury, ISCI)的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會批準，選擇2018年12月～2019年12月于本院治療的90例ISCI患者，采用隨機數字表法分為兩組，對照組給予常規功能鍛煉以及HBO治療，觀察組在對照組基礎上采取rTMS治療。比較兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組給予常規功能鍛煉以及HBO治療。患者均根據胸腰椎骨折及脊髓受壓情況給予減壓、植骨、內固定等脊柱外科治療；術后給予神經營養藥物、改善血液循環治療等；佩戴腰圍，在耐受的基礎上盡早開展功能鍛煉，包括早期呼吸鍛煉、膀胱功能鍛煉、電動起立床站立鍛煉、關節活動，病情穩定后逐步進行肌力鍛煉、體位轉換、坐起-翻身、坐位平衡訓練等，保證患者耐受、循序漸進。高壓氧治療：采用醫用多人純氧艙治療，治療期間進行臥位吸氧，進艙20 min內使艙內勻速升壓到0.2 MPa，每天2次，每次治療30 min，2次吸氧間隔10 min，第二次治療后20 min于艙內減至常壓，患者出艙。每周治療5 d，連續8周。

觀察組在對照組的基礎上采取rTMS治療，采用英國Magstimrapid2磁刺激儀，采用“8”字線圈。選擇初級運動皮質(M1區)作為刺激靶點，頻率設置為10 Hz，強度設置為90%靜息運動閾值(resting motor threshold,RMT)，RMT確定方法：正常病房環境，靜息狀態下，“8”字形線圈治療儀單個脈沖刺激大腦M1區，對側手第一背側骨間肌肉采用肌電圖儀記錄運動誘發電位(motor evoked potential,MEP)。確定引起波形的最佳刺激點，適當調節刺激部位直到出現MEP最大波幅；連續10次中5次誘發MEP波幅超過50 mV則確定該磁通量為靜息運動閾值。治療時刺激M1區，刺激1 s后間歇28 s，連續治療31個序列，620個脈沖，1次/d，每周5 d，連續治療8周。

1.3 觀察指標

治療前后采用ASIA分級[3]評估脊髓功能；采用SCIM-Ⅲ量表[4]評估脊髓功能獨立性：呼吸和括約肌功能、自理能力、活動能力三個維度，總分100分，得分越高代表提示功能獨立性越良好；采用VAS評分評價神經病理性疼痛；采用WHO生活質量測定簡表(WHO-QOL-BREF)[5]評價生活質量，共29個條目，總分112分，得分越高生活質量越高；采用肌電圖儀測定運動誘發電位(motor evoked potential,MEP)、RMT[6]。

1.4 統計學分析

2 結果

與治療前相比，兩組治療后ASIA分級均明顯提升，但治療后觀察組改善效果更優(P<0.05)，見表2；治療后兩組SCIM-Ⅲ評分、WHO-QOL-BREF評分均顯著升高，VAS評分顯著降低，但觀察組三項評分均優于對照組(P<0.05)，見表3；治療后兩組肌電圖MEP波幅、RMT均顯著改善，但觀察組改善更明顯(P<0.05)，見表4。

表2 兩組ASIA分級比較

表3 兩組臨床指標比較

表4 兩組神經電生理指標比較

3 討論

由于SCI患者大多合并脊柱骨折，內、外固定的約束以及自身活動能力的下降，使得早期功能鍛煉強度較低，依從性受到影響。因此，給予簡便、無創、有效的物理治療對促進脊髓功能恢復具有重要意義[7]。

HBO是較早用于顱腦外傷、腦血管疾病等中樞神經疾病的輔助治療方法之一，能夠迅速提升人體血氧張力，提升外周循環物理溶氧量；其次，HBO能顯著改善組織氧張力，提升組織氧儲量以及血氧彌散效果，有效改善脊髓受損處的微環境，減輕水腫，恢復局部組織的細胞新陳代謝，使瀕死的神經細胞復活，挽救殘存的神經功能；另外，HBO治療還能抑制局部脂質過氧化反應，通過對自由基介導脂質過氧化反應的抑制提升細胞膜抗氧化能力[8]。

rMTS是近年來先用于腦血管疾病得非侵入性皮質神經調控技術，但用于SCI的報道相對較少。本研究顯示，兩組治療后ASIA分級均明顯提升(P<0.05)，提示常規藥物治療、功能鍛煉配合HBO治療能夠改善患者脊髓功能，但治療后觀察組相對于對照組改善效果更優(P<0.05)，可見增加rMTS治療能夠促進臨床療效。這一觀點在Lin等[9]的研究中也得到證實，該研究表明，rMTS能夠提升SCI患者下肢肌力、膀胱功能、感覺功能等。

SCI功能障礙主要與運動控制有關的神經傳導通路受阻有關，重新激活腦皮質運動區是改善SCI功能障礙的重要機制[10]。rTMS可刺激M1區域，對初級運動皮質的重復磁刺激能夠降低皮質內抑制程度，有助于提高大腦皮質運動區的興奮性，從而增強大腦對損傷脊髓內神經功能的調控，進而降低局部脊髓的反射亢進，逐步恢復運動、感覺功能[11]。本研究顯示，治療后兩組SCIM-Ⅲ評分、WHO-QOL-BREF評分均顯著升高，但治療后觀察組兩項評分均高于對照組(P<0.05)，說明rTMS治療能夠通過改善患者脊髓功能，提升功能獨立性以及生活質量。

本研究結果顯示，治療后兩組MEP波幅、RMT均顯著改善，但治療后觀察組MEP波幅高于對照組，RMT低于對照組(P<0.05)。RMT主要用于評價神經元細胞膜興奮性；MEP起到量化皮質脊髓束的傳導性的作用，在脊髓結構、功能異常時MEP波幅降低。本研究觀察組給予rTMS治療，M1區域的持續磁刺激能夠提升皮質興奮性，這一觀點受到諸多學者的認可，認為高頻(≥5Hz)rTMS具有興奮腦皮質的治療效果，而大腦運動皮質興奮性的提升能夠反復刺激誘導脊髓損傷區域神經細胞軸突再生，加快感覺、運動功能的恢復[12]。本研究還顯示，治療后觀察組神經病理性疼痛VAS評分顯著低于對照組，說明rTMS能夠降低神經病理性疼痛。rTMS可能通過調整腦皮質興奮性谷氨酸能神經遞質以及抑制性神經遞質的平衡，從而緩解神經病理性疼痛；另外，TMS可以通過皮質-丘腦投射的途徑直接興奮丘腦，抑制疼痛刺激經脊髓-丘腦通路的傳導，進而降低疼痛[13]。