前路全內鏡下減壓治療頸椎病的臨床療效

鄒南方，曾捷，彭湘霖

(懷化市第二人民醫院骨科，湖南懷化 418000)

頸椎病首次治療以保守治療為主，但保守治療無效或存在脊髓明顯壓迫癥狀者，則需開展外科手術[1]。目前頸椎病手術治療主要包含融合與非融合手術兩種，但手術選擇仍存在一定爭議，前者能夠徹底減壓，頸椎生理曲度恢復更佳，但難以有效避免對節段運動功能的影響以及繼發鄰近節段退變[2]；后者目前以開放式手術入路以及經皮全內鏡下頸椎間盤髓核摘除術(percutanous endoscopic cervical discectomy,PECD)為主，創傷較小，但常規經自然間隙入路時，無論是后路還是前路經椎板間隙，術后手術間隙的高度都有明顯的下降[3]。為了更好地體現前路經椎體內入路以及經皮脊柱內鏡技術的優勢，本研究納入36例頸椎病患者，開展前路經椎體全內鏡下減壓治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年3月～2019年1月本院收治的36例頸椎病患者，男20例，女16例；年齡32～66歲，平均(45.88±4.76)歲；病程3～7個月，平均(4.88±0.43)個月；脊髓型頸椎病16例，神經根型頸椎病20例；患病節段C3-411例，C5-615例，C6-710例，均接受前路經椎體全內鏡下減壓治療。納入標準[4]：經影像診斷為單節段脊髓型頸椎病或神經根型頸椎病患者；年齡18～70歲；臨床癥狀與影像表現相符合；保守治療3個月癥狀仍未緩解。排除標準：多節段患病；有頸椎手術史、外傷史；合并頸椎結核、腫瘤、感染等；頸椎后凸畸形或明顯失穩；后縱韌帶骨化或鈣化型頸椎病；椎間盤側后方突出或椎間孔骨性狹窄。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，取仰臥位，肩下墊枕使頸椎保持過伸位。C型臂X線機透視下再次明確責任椎間隙，穿刺點選擇患病節段下位椎體。于胸鎖乳突肌內緣定位的穿刺點處作1 cm左右橫切口，逐層打開皮膚、肌肉以及血管鞘、內臟鞘間隙，鈍性分離，松解甲狀腺上、下動靜脈等小血管。直視下通過“兩指技術”將鈍頭克氏針置入椎體前方，左手示、中指插入內側內臟鞘、外側血管鞘間隙內，逐漸下壓、反方向推開，擴大組織間隙；指腹觸及椎體前方骨面停止，觸摸間隙深部結構，椎間盤位置在責任節段兩椎體骨性隆起間，質地稍軟；鈍頭穿刺針插入指間安全間隙內，沿骨面移動，向椎體前方插入穿刺針。穿刺針外鞘保護下，采用尖頭內芯對鈍頭內芯進行替換，按照椎間盤突出位置設計工作通道路徑，插入穿刺針、使之靠近椎體后方。C型臂X線機透明確定位滿意后，將尖頭內芯取出，鈍頭克氏針插入后，確認椎體后壁完整性。穿刺針回退并通過其鞘管采用推桿推入混合亞甲藍的骨蠟并進行穿刺路徑標記。導絲置入后將外鞘退出；沿導絲置入鈍頭擴張器對工作通道進行逐級擴張。通過藍染骨蠟引導采用磨鉆進行椎體內鉆孔，使其朝向髓核組織；活動性出血可進行射頻止血或涂抹骨蠟止血。采用Kerrison咬骨鉗將骨洞內口擴大，將后縱韌帶咬斷，顯露突出的髓核組織并摘除。再次探查明確硬膜囊搏動尚可；徹底止血后關閉手術切口。術后進行營養神經、抗炎、消腫等對癥治療，術后當天可在頸托保護下下床。

1.3 觀察指標

記錄手術完成情況、并發癥情況以及術前、術后3個月、末次隨訪時的JOA評分(17分制)[5]、疼痛VAS評分[6]，采用Macnab標準評價手術療效。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均成功完成手術且獲得完整隨訪，手術時間平均(74.77±12.01)min，住院時間(6.18±1.24)d，平均隨訪(28.44±3.23)個月；術后2例出現輕度吞咽不適，未做特殊處理，自行緩解；1例下肢觸覺減退、肌力降低，懷疑術中一過性神經損傷，給予神經營養藥物后緩解；均無食道、大血管損傷、椎管內血腫等嚴重并發癥。與術前相比，所有患者術后3個月、末次隨訪時JOA評分顯著升高，VAS評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；Macnab標準評價手術優良率為94.44%，其中優18例，良16例，可2例。

表1 手術前后功能指標比較

3 討論

目前 PECD 手術入路主要為經人工腔隙以及自然間隙入路兩種，前者以前路經椎體入路為主，后者以經椎間隙入路為主。報道稱，經自然間隙入路PECD術能獲得一定的臨床療效，但在遠期隨訪發現，經椎間隙入路者患病間隙術后高度下降更多。由于椎體松質骨正常情況下能夠經骨再生修復過程完成重建，而一旦損傷椎間盤組織則難以獲得有效修復[7]。因此PECD術采用經椎體內入路更加符合頸椎病的微創治療。經椎體全內鏡下減壓治療可發揮“小通道、大視野”的特點，隨著鏡頭旋轉、推進，術野逐漸放大，便于精細止血，為徹底減壓創造有利的視野條件[8]。根據病灶位置采用藍染骨蠟設計個性化骨性隧道，在獲得靶向減壓的基礎上僅損傷椎體內骨組織，且骨組織具有自我修復能力，對自我修復較差的椎間盤組織干擾較輕[9]。本研究結果顯示，手術時間(74.77±12.01)min，出血量極少，且術后僅3例發生輕微并發癥，提示經椎體全內鏡下減壓治療頸椎病手術安全性良好，且具有微創優勢。

對于 PECD手術治療頸椎病，鏡下一旦出現出血極易導致“血盲”，影響手術操作，若使用止血材料，其在持續沖洗的生理鹽水中能否發揮良好的止血效果尚有爭議。根據既往經驗，筆者在進行椎體穿刺前，先鈍性分離到達患病節段的椎前筋膜，避免了穿刺造成的頸前小血管損傷；通過手指觸摸明確血管鞘，在其與內臟鞘之間置入鈍頭穿刺針，將既往盲視穿刺轉化為“可視化”穿刺，降低了術中重要組織損傷風險[10]。在椎體內鉆孔前，將較細的穿刺針置于規劃位置，以藍染骨蠟進行穿刺骨道標記，骨蠟的使用更能減少松質骨滲血量；對于難以處理的出血，可通過磨鉆的鉆頭涂抹骨蠟或射頻止血，維持清晰術野，降低醫源性損傷以及髓核殘留風險；且術中通過藍染骨蠟的引導，能夠減少術中透視次數，另一方面也能減少骨組織磨除范圍[11]。本研究結果顯示，術后3個月、末次隨訪JOA評分顯著升高，VAS評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，Macnab標準評價手術優良率為94.44%，也證實了前路經椎體全內鏡下減壓治療頸椎病具有良好的近期療效，且相較于融合手術，本術式能夠降低椎間融合固定對節段運動功能的影響以及繼發鄰近節段退變風險。

適應證方面，前路經椎體全內鏡下減壓更適用于旁中央型或中央型突出，對于頸椎后凸畸形或明顯失穩、后縱韌帶骨化、椎間盤鈣化以及椎間盤側后方突出或椎間孔骨性狹窄的減壓效果可能有限，同時，明顯椎間失穩者需要開展融合手術，因此在臨床運用時應把握一定的適應證與禁忌證。