超聲骨刀在頸椎病單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的運(yùn)用價值及對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響

陳丹

(三六三醫(yī)院骨科，四川成都 610041)

超聲骨刀是近年較為流行的新型骨切割工具，具有對骨質(zhì)選擇性切割、不損傷周圍軟組織的特點[1]，目前已運(yùn)用于脊柱外科手術(shù)中，但主要關(guān)于術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)等的報道，對于術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平確少有提及[2]。本院近年將超聲骨刀用于頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)(cervical expansive open-door laminoplasty,CEOL)術(shù)中的切骨開門，獲得了良好的運(yùn)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年4月～2020年4月本院收治的80例脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者，均擬采用CEOL治療，根據(jù)術(shù)中使用切骨工具的不同，分為超聲骨刀組(42例)以及咬骨鉗組(38例)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

以C3～7手術(shù)節(jié)段為例。采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，頭部通過顱骨支架固定，做頸后正中切口，逐層打開皮膚以及皮下組織，用電刀分離顯露C3～7椎板、棘突、側(cè)塊以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，參照Magerl 置釘技術(shù)，在各節(jié)段兩側(cè)側(cè)塊置入規(guī)格適宜的側(cè)塊螺釘，螺釘附帶的絲線從對應(yīng)的棘突基底部將棘間韌帶穿過，選癥狀相對更輕的一側(cè)作為“門軸側(cè)”，反之則為“開門側(cè)”。超聲骨刀組采用超聲骨刀，采用片狀切骨刀頭，咬除開門側(cè)椎板，門軸側(cè)咬除至內(nèi)層骨皮質(zhì)，門軸側(cè)骨槽相較于開門側(cè)骨槽更寬，呈“V”字型，但注意保護(hù)外側(cè)關(guān)節(jié)突。咬骨鉗組采用傳統(tǒng)咬骨鉗完成上述操作，隨后將椎板沿門軸掀起，開門寬度范圍在10～14 mm，開門角度<60°，絲線將開門后的椎板在連接棒上牢固固定。兩組術(shù)后均進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；評估術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的JOA評分(17分制)[3]、疼痛VAS評分等功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

超聲骨刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量均顯著低于咬骨鉗組(P<0.05)，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。超聲骨刀組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，軸性癥狀2例，發(fā)生率7.14%；咬骨鉗組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，軸性癥狀2例，腦脊液漏和門軸斷裂各1例，發(fā)生率13.16%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3個月、12個月的VAS評分顯著低于術(shù)前，JOA評分顯著高于術(shù)前(P<0.05)，但各時間組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組功能指標(biāo)比較

3 討論

完成單開門是CEOL術(shù)治療的重要步驟之一，需要對椎板外緣一側(cè)制作門軸作為鉸鏈，另一側(cè)則進(jìn)行全層切開，作為開門[4]。但由于椎板骨質(zhì)相對較硬，工具運(yùn)用不當(dāng)可能造成繼發(fā)性神經(jīng)、脊髓損傷。高速磨鉆切割力強(qiáng)大，能對骨組織進(jìn)行精細(xì)磨除，但也存在局部高溫、產(chǎn)生大量骨碎屑、易卷刮軟組織等不足；同時，高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭對手柄形成較大反作用力，溝槽內(nèi)碳化骨泥也可能導(dǎo)致鉆頭打滑，操作不當(dāng)可能損傷神經(jīng)脊髓[5]。

本研究42例患者采用超聲骨刀進(jìn)行開門，超聲骨刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量均顯著低于咬骨鉗組(P<0.05)，提示超聲骨刀開門相較于傳統(tǒng)咬骨鉗，能夠縮短開門時間，降低醫(yī)源性損傷。上述結(jié)論與潘顯緯等[6]將超聲骨刀用于退變性腰椎后凸畸形截骨矯形術(shù)以及朱金文等[7]將超聲骨刀用于頸椎后路全椎板切除減壓術(shù)的觀點一致。超聲骨刀的工作原理實質(zhì)為電信號向機(jī)械振動的轉(zhuǎn)化，讓刀頭以特定的超聲頻率及振幅振動，通過空化效應(yīng)、機(jī)械碎裂效應(yīng)對骨組織進(jìn)行切割，高頻超聲震蕩將所觸及組織細(xì)胞內(nèi)的水份汽化，使蛋白氫鍵斷裂，能夠?qū)⑷梭w骨組織裂解為細(xì)小微粒;超聲骨刀組織選擇性較強(qiáng)，幾乎不造成血管神經(jīng)等軟組織損傷，并同時具備切割及止血功能；還具備局部低熱、高精確度、刀柄操控良好等優(yōu)勢。超聲骨刀切割過程中具有較小的慣性、位移以及沖擊力，刀頭運(yùn)動模式為往復(fù)式運(yùn)動，防止對周圍軟組織的卷掛，具有較佳的軟組織順應(yīng)性；超聲骨刀尖端具有持續(xù)冷卻功能，降低截骨期間局部的熱損傷[8-9]。因此，在單開門這種毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)骨切割操作時，超聲骨刀的使用效率要明顯高于傳統(tǒng)咬骨鉗。

安全性方面，超聲刀頭溫度在 38℃以下，傳播距離低于200 μm，超聲骨刀對骨組織、軟組織具有自動識別功能，在切骨時，一旦刀頭切透骨組織接觸到神經(jīng)根、硬脊膜等重要軟組織時會立即停止運(yùn)作[10]。本研究超聲骨刀組未出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)、脊髓損傷癥狀，與上述功能特點具有重要關(guān)系。但比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與納入病例數(shù)相對較少有關(guān)；另外本研究由同一組具有豐富經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師完成手術(shù)，咬骨鉗使用較為熟練，能夠進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。