超聲引導小關節阻滯治療腰椎小關節源性下腰痛的臨床觀察

周妮，王盈

(湖北省荊門市第二人民醫院超聲診斷科，湖北荊門 448000)

腰椎小關節源性下腰痛目前以保守治療為主，對于推拿、熱敷等保守治療無效者，小關節阻滯具有見效快、治療方法相對簡單等優勢，獲得了廣泛的運用[1]。近年來，隨著肌骨超聲的快速發展，其在各類介入治療輔助穿刺中得到了廣泛運用[2]。本研究納入76例患者，通過與盲穿法進行比較，探討超聲引導下小關節阻滯治療的臨床價值，報道如下。

圖1a：超聲探測關節突關節(LFJ：關節突關節；LF：黃韌帶;TP：橫突；IL：棘間韌帶；PD：背側硬脊膜;SC：椎管；AD：腹側硬脊膜；LV：腰椎椎體；虛線為超聲引導線經過關節腔);圖1b：超聲下箭頭顯示腰椎關節突關節骨質破壞；圖1c：超聲下腰椎棘突、關節突,橫突橫斷面”階梯狀”排列，箭頭示超聲引導下注射針道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2019年12月于本院收治的76例腰椎小關節源性下腰痛患者，隨機均分為觀察組與對照組各43例，均給予小關節阻滯治療：其中對照組采用盲穿法，觀察組采用超聲引導穿刺。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標準

納入標準：結合臨床癥狀、體征和CT檢查，確診為腰椎小關節源性下腰痛；保守治療3個月效果不明顯；治療前介入診斷性治療為陽性。排除標準：腰椎間盤突出、椎管狹窄引起的腰痛；既往有腰椎骨折史、手術史或合并腫瘤、結核等；嚴重肥胖或合并心腦血管疾病者。

1.3 治療方法

對照組采用盲穿法進行小關節阻滯治療。開放靜脈通道，取俯臥位，確定阻滯的節段，在術前正位X線片測量并標記治療節段的正中旁開至小關節距離，標記相應關節腔外皮膚投影，確定穿刺進針點。常規消毒鋪后局部麻醉，使用22G的腰椎穿刺針于標記點皮膚垂直進針，CT掃描確認針尖位于關節腔內，注入阻滯液2 mL。阻滯液按1∶5∶5的甲鈷胺注射液、2%鹽酸利多卡因、復方倍他米松配制。拔針后按壓止血，休息1 h后無異常可離開治療室。

觀察組采用超聲引導穿刺進行小關節阻滯治療。術前檢查以及手術準備同對照組一致，采用Sonosite超聲系統，高分辨率(1×105MHz)線性超聲探頭，先于超聲探頭涂抹耦合劑，貼無菌手術薄膜，在薄膜外將無菌超聲引導架固定。超聲探測到相應的關節突關節后使屏幕上超聲引導線經過關節腔(1a)，隨后固定超聲探頭，局部麻醉后使用22G的腰椎穿刺針，經引導架穿刺針隧道刺入皮膚，進入皮下組織后在超聲屏幕上能夠根據肌肉組織的牽拉情況確定穿刺針的進入過程，穿刺針沿引導線準確刺入關節腔(1b～1c)。藥物注射和術后處理與對照組一致。

1.4 觀察指標

患者兩組患者的穿刺時間、手術時間以及穿刺次數，記錄術后1d、1個月、3個月時的Oswestry腰椎功能障礙指數(ODI)[3]、疼痛VAS評分，采用MacNab標準[4]評價綜合治療滿意度。

1.5 統計學分析

2 結果

觀察組穿刺時間、手術時間、穿刺次數均顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。兩組患者術后1 d、1個月、3個月時 ODI指數、VAS評分均較術前顯著下降，且術后1 d觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，術后1個月、3個月時差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。觀察組治療優良率與對照組比較，差異無統計學意義(x2=0.420;P>0.05)，見表4。

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組治療效果比較

表4 兩組治療滿意度比較[n(%)]

3 討論

報道顯示，對于介入診斷性治療為陽性的腰椎小關節源性下腰痛患者，阻滯治療無論是見效時間、近期療效還是醫療費用均明顯優于傳統保守治療[5]。但隨著臨床運用的增多，X線、CT透視無法實施顯影，盲穿準確性較差等不足逐漸凸顯，如何準確穿刺成為關注的熱門課題[6]。

本研究顯示，兩組患者術后1 d、1個月、3個月時的ODI指數、VAS評分均較術前顯著下降(P<0.05)，兩組近期療效優良率分別為95.35%以及93.02%，證實了小關節阻滯治療的有效性。阻滯液中局麻藥物利多卡因能夠起到直接鎮痛作用；復方倍他米松作為常見的糖皮質激素，可降低小關節周圍毛細血管通透性，改善神經水腫，抑制局部炎癥滲出及浸潤；甲鈷胺具有神經修復及營養作用，修復小關節周圍神經及神經末梢損傷。但術后1 d觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，且觀察組穿刺時間、手術時間、穿刺次數均顯著少于對照組(P<0.05)，可見常規盲穿法存在多次穿刺的情況，造成新的軟組織損傷，超聲引導小關節阻滯能夠減少穿刺時間與次數，一定程度上降低術后當天的疼痛癥狀。

關于超聲觀察腰椎小關節的基礎研究中，王曉剛等[7]發現超聲圖像下能夠實時觀察到各腰椎的關節突關節，這為超聲引導進行小關節阻滯治療提供了理論基礎。另外，筆者根據關節腔與脊柱中線的位置，在超聲探頭上固定了無菌超聲引導架，并且沿超聲引導線前行，進入皮下組織后在超聲屏幕上能夠根據肌肉組織的牽拉情況確定穿刺針的進入過程，穿刺針可沿引導線準確刺入關節腔[8-9]。超聲實時顯像能夠幫助術者輕松穿刺進入關節腔，以節約穿刺時間，減少穿刺次數。

綜上所述，超聲引導下小關節阻滯治療腰椎小關節源性下腰痛，能夠縮短穿刺時間以及手術時間、減少穿刺次數，術后當天疼痛及功能障礙顯著減輕，無輻射、使用便捷，具有較高的臨床運用價值。