透膿散加減口服聯合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術后臨床觀察※

冀鳳坤 趙鳳芹 聶 楓

(安徽省亳州市中醫院肛腸科，安徽 亳州 236800)

肛周膿腫是指肛管或直腸周圍組織間隙發生的化膿性感染性疾病，其發病原因一般為糞便或組織分泌物堵塞肛竇后，引起細菌性炎癥并向周圍軟組織間隙蔓延擴散，最終導致膿腫形成[1]。肛周膿腫好發于20～40歲男性，其發病急，進展快，可同時伴有局部劇烈疼痛，部分高位性肛周膿腫由于侵犯的組織較深，范圍較大，甚至還可能出現敗血癥、感染性休克等并發癥，危及患者生命[2]。手術是目前肛周膿腫的主要治療方法，然而手術治療僅僅是清除感染病灶，由于肛周組織神經分布密集，患者術后對痛覺往往非常敏感，且術后創面大，呈開放性，分泌物多，極易受到糞渣污染，導致術后創面恢復較慢甚至感染復發[3]。2020年1月至2021年6月，我們在西醫常規治療基礎上加用透膿散加減口服聯合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術后患者60例，并與單純西醫常規治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為安徽省亳州市中醫院肛腸科熱毒熾盛型肛周膿腫術后住院患者，按照隨機數字表法分為2組，各60例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[4]中肛周膿腫的診斷標準。中醫診斷參照《中醫肛腸科常見病診療指南》[5]中熱毒熾盛型肛癰的辨證診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡18～60歲，性別不限，均已行肛周膿腫一次性根治術治療；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患有肛周濕疹、直腸脫垂等其他肝腸科疾病者；患有嚴重的慢性胃腸道疾病，如便秘、腹瀉等；患有影響術后創口愈合的基礎性疾病，如糖尿病、營養不良或其他免疫性疾病等；患有嚴重的心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者；處于妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫肛周膿腫根治術后常規治療。注射用頭孢呋辛鈉(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H10940186)1.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日2次；1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次10 min，每日2次。患者術后平臥休息4 h后開始少量清淡流質飲食，術后第1天開始普通清淡飲食，術后第2天鼓勵患者排便，每日換藥1次，直至創面愈合。同時加強患者宣教，及時與患者和家屬進行溝通，增強患者對疾病認識，了解患者心理需求，治療期間避免進食辛辣、生冷或含有顆粒狀種子的食物，忌酒，戒煙。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上，從術后第1天開始加用透膿散加減口服聯合苦黃洗劑坐浴治療。透膿散加減藥物組成：生黃芪24 g，當歸12 g，皂角刺12 g，川芎18 g，金銀花15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。苦黃洗劑藥物組成：苦參20 g，防風20 g，延胡索10 g，黃柏10 g，重樓5 g，花椒10 g，乳香10 g，沒藥10 g，甘草10 g。以上藥物加水至1000 mL，煮沸30 min，待冷卻至40 ℃左右后進行坐浴，每次10 min，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 創面分泌物評分 比較2組術后第1、3、5、7、14天創面分泌物評分變化情況，自擬評分標準：0分，分泌物滲出不明顯，紗布保持干燥；1分，創面可見少量分泌物滲出，但未浸透1層紗布；2分，創面分泌物滲出較多，浸透1層紗布，但未超過2層；3分，創面分泌物滲出明顯，質地黏稠，色黃或白，浸透2層以上紗布。

1.4.2 創面分泌物pH值 比較2組術后第1、3、5、7、14天創面分泌物pH值變化情況，采用德國默克公司生產的pH試紙(pH:5.0～10.0)通過比色法進行檢測。

1.4.3 創面疼痛評分 比較2組術后第1、3、5、7、14天創面疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]進行評價，具體方法為向患者提供一把標有10個刻度的標尺，分別記0～10分，0分代表無痛，10分代表劇痛無法忍受，患者自行描述疼痛程度并進行評分。

1.4.4 創面肉芽評分 比較2組術后第3、7、14天創面肉芽評分變化情況，自擬評分標準：1分，創面顏色晦黯，伴底部凹陷，肉芽組織生長緩慢；2分，創面淡紅且平坦，肉芽組織生長一般；3分，創面紅潤伴有顆粒狀突起，肉芽組織生長旺盛；4分，創面平整，肉芽組織生長良好。

1.4.5 創面愈合率 比較2組術后第3、5、7、14天創面愈合率變化情況，均以術后第1天的創面面積作為原始面積，第n天創面愈合率=(創面原始面積-第n天創面面積)/創面原始面積×100%。創面面積計算方法：囑患者放松肛門肌肉，將透明塑料薄膜完全覆蓋創面，使用黑色記號筆沿創面邊緣描繪創面輪廓，然后將描繪的創面放置于心電圖紙上，根據心電圖小方格數估算創面面積，其中不足半格則舍棄，超過半格則按照1格計算。

1.4.6 安全性監測 觀察2組患者治療期間藥物不良反應發生情況。

1.5 療效標準 根據《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[4]中相關內容及創面愈合率情況擬訂療效標準。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，創面完全愈合；顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，創面愈合率≥75%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，創面愈合率≥25%，<75%；無效：臨床癥狀、體征無明顯緩解，創面愈合率<25%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療后治療組總有效率96.7%(58/60)，對照組總有效率86.7%(52/60)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

2.2 2組術后第1、3、5、7、14天創面分泌物評分比較 治療組術后第3、5、7、14天創面分泌物評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后第1、3、5、7、14天創面分泌物評分比較 分，

2.3 2組術后第1、3、5、7、14天創面分泌物pH值比較 治療組術后第7、14天創面分泌物pH值均低于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后第1、3、5、7、14天創面分泌物pH值比較

2.4 2組術后第1、3、5、7、14天創面疼痛VAS比較 治療組術后第5、7、14天疼痛VAS低于對照組同期(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后第1、3、5、7、14天創面疼痛VAS比較 分，

2.5 2組術后第3、7、14天創面肉芽評分比較 治療組術后第3、7、14天創面肉芽評分均高于對照組同期(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后第3、7、14天創面肉芽評分比較 分，

2.6 2組術后第3、5、7、14天創面愈合率比較 治療組術后第7、14天創面愈合率均高于對照組同期(P<0.05)。見表7。

表7 2組術后第3、5、7、14天創面愈合率比較

2.7 安全性監測 治療組治療期間發生輕微胃腸道不良反應2例，予以相應對癥治療后消失，對照組均未出現明顯藥物不良反應。

3 討論

現代醫學認為，肛周膿腫主要是由定植于腸道的病原微生物導致的肛腺感染所引起，而患者長期的不良生活習慣，如飲酒、嗜食辛辣、久坐、不規律排便等都是肛周膿腫發病的主要誘因[7]。目前，肛周膿腫一次性根治術是其主要的手術治療方式，通過切除感染病灶，可明顯改善患者的臨床癥狀和體征[8]。然而，手術方式作為一種有創治療手段，術后創口較大，患者可因疼痛而對排便產生恐懼感，致使糞便滯留時間延長，可刺激肛周局部炎性反應，同時由于術中血管和淋巴管的損傷，導致局部血液循環障礙，最終導致術后創面恢復緩慢，時間延長[9]。因此，手術僅僅是肛周膿腫治療的起始階段，而如何縮減患者術后疼痛時間，促進創面愈合，是保證手術成功的關鍵。

肛周膿腫屬中醫學肛癰的范疇，屬外科瘡瘍類疾病[10]，《醫宗金鑒·癰疽總論歌》有言：“癰疽原是火毒生,經絡阻隔氣血凝。”中醫學認為，肛癰的形成主要是由于過食辛辣肥甘、醇酒炙煿之品，損傷脾胃，濕熱內生，火熱毒邪入里，下注肛門，導致氣血壅滯，熱毒熾盛，日久熱盛肉腐，釀液成膿[11]。在肛癰的治療中強調分期論治，對成膿期患者宜使用托法，清熱解毒透膿，而對于術后或膿已破潰的患者，則應采用托法和補法聯合治療，以清除余毒，補益氣血[12]。故我們采用透膿散加減口服聯合苦黃洗劑坐浴治療肛周膿腫術后。透膿散加減方中黃芪升陽舉陷，脫毒消腫；皂角刺消腫散結，軟堅透膿；川芎行氣活血，祛風止痛；當歸補血活血，潤腸通便；金銀花清熱解毒，疏散風熱。苦黃洗劑方中苦參清熱燥濕，殺蟲利尿；黃柏清熱燥濕，尤善清下焦濕熱；防風祛風解表，勝濕止痛；重樓清熱解毒，理氣消腫；延胡索活血行氣止痛；花椒溫中止痛，殺蟲止癢；乳香、沒藥活血行氣，消腫生肌；甘草調和諸藥。采取中藥口服和坐浴外用相結合的方式，內外共調，共同發揮清熱解毒、托毒透膿、燥濕斂瘡、去腐生肌的功效。現代藥理學研究表明，透膿散可有效促進創面的愈合，其作用機制主要與抑制炎性反應、促進成纖維細胞增殖、刺激創面新生血管生長及改善創面微循環有關[13]；黃芪中的黃芪多糖可顯著抑制炎癥細胞因子水平，抑制細菌生長，同時還可促進T淋巴細胞增殖和分化，調節機體免疫功能，促進新生血管形成和成纖維細胞增殖[14-15]；川芎中的川芎嗪可通過抑制血小板聚集發揮其促進血液循環和改善物質代謝的作用[16]。

大量研究表明，術后創面的恢復與其微環境緊密相關，由于毛細血管損傷、通透性增加，導致術后創面分泌物滲出量明顯增加，阻礙局部組織的有氧代謝和微循環，從而不利于創面的早期愈合，而創面的酸性環境有利于刺激成纖維細胞增殖分化，加速毛細血管和上皮組織生長，促進創面愈合[17-19]。本研究結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，術后第3、5、7、14天創面分泌物評分均低于對照組(P<0.05)，術后第7、14天創面分泌物pH值均低于對照組(P<0.05)，術后第5、7、14天疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)，術后第3、7、14天創面肉芽評分均高于對照組(P<0.05)，術后第7、14天創面愈合率均高于對照組(P<0.05)。提示透膿散加減口服聯合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術后臨床療效確切，可有效減少創面滲出物，降低pH值，緩解疼痛癥狀，促進肉芽生長，促進創面愈合，且不增加患者用藥安全性風險，值得臨床借鑒參考。但鑒于時間和條件等因素限制，本研究觀察周期較短，樣本量有限，部分觀察指標可能缺乏客觀性，因此有待將來進一步開展多中心臨床隨機對照試驗驗證。