芪藶強心膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療慢性心力衰竭臨床療效及對N末端腦利鈉肽前體、超敏C反應蛋白和炎癥因子的影響

李世閣 葉章正 林英娜 張曉丹

(寧德師范學院附屬寧德市醫院心血管內科，福建 寧德 352100)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常見的慢性心血管系統疾病，是由各種心臟疾病導致的心臟充盈及(或)射血能力受損，心臟泵血功能持續下降，逐漸不能滿足機體代謝需求，依賴充盈壓升高進行補償的復雜的臨床綜合征，以呼吸困難、乏力、液體潴留、活動耐量下降等為主要臨床表現，若不及時治療，會危及患者生命，且該病會誘發其他疾病，使臨床治療更加困難[1]。臨床上大多采用藥物治療，以利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等為主，但臨床治療效果不甚理想。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種腦啡肽酶和腎素-血管緊張素系統雙重抑制劑，在治療CHF方面療效較好[2]。芪藶強心膠囊具有益氣溫陽、利水通絡的功效，是目前臨床治療CHF的常用中成藥[3]。因此，本研究采用芪藶強心膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療CHF 53例，并與沙庫巴曲纈沙坦鈉治療53例對照，觀察臨床療效及對N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和炎癥因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月本院心血管內科收治的CHF患者106例，按照隨機數字表法分為對照組和聯合組，各53例。聯合組53例，男28例，女25例；年齡45～73歲，平均(65.27±5.49)歲；病程4～12年，平均(7.03±3.95)年；美國紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級[4]：Ⅱ級3例，Ⅲ級13例，Ⅳ級37例。對照組53例，男26例，女27例；年齡46～73歲，平均(64.28±5.63)歲；病程3～12年，平均(6.94±4.21)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級4例，Ⅲ級15例，Ⅳ級34例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的診斷標準。NYHA心功能分級標準：Ⅰ級，活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級，活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級，活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著的氣促、疲乏、心悸；Ⅳ級，休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。中醫診斷：符合《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[5]中陽氣虧虛血瘀證的標準。主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。次癥：①怕冷和(或)喜溫；②胃脘/腹/腰/肢體冷感；③冷汗；④面色/口唇紫黯。舌脈：舌質紫黯(或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫)，舌體胖大，或有齒痕，脈細、沉、遲無力。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈，即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥18歲；近1個月內未接受其他中醫治療；患者及家屬均對本研究知情同意，簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 對本研究所用藥物過敏或不耐受者；妊娠期及哺乳期者；嚴重心律失常者；難治性心律失常(含起搏器植入者)；伴有自身免疫性疾病者；肝、腎等重要器官功能嚴重障礙者；急性心肌梗死、急性心肌炎或心包炎患者；限制性心肌病、貧血性心臟病、肥厚梗阻性心肌病等引起的心力衰竭；合并其他嚴重內外科疾病患者。

1.3 治療方法 2組患者均予心力衰竭的常規治療，包括醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、硝酸酯類、洋地黃類等藥物。

1.3.1 對照組 加沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司分包裝，國藥準字J20190001，規格：50 mg/片)50 mg，每日2次口服，連續服用4周。

1.3.2 聯合組 在對照組治療基礎上加芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字Z20040141，每粒裝0.3 g)1.2 g，每日3次口服，連續服用4周。

1.4 觀察指標 ①中醫證候積分。主癥按無、輕微發作、發作需要藥物治療及頻繁發作分別記為0、2、4、6分，次癥按無、偶爾、經常及每天發作分別記0、1、2、3分，舌脈按正常及有癥狀分別記為0、1分[6]，比較2組患者治療前后中醫證候積分。②治療前后采集2組患者空腹肘靜脈血10 mL，離心后取上清液。采用Elecsys2010電化學發光全自動免疫分析儀及配套試劑盒(美國羅氏公司)檢測血清NT-proBNP水平，采用酶聯免疫吸附法(試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司)檢測炎癥因子血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1(IL-1)水平，采用免疫散射比濁法(試劑盒購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測hs-CRP水平。③治療前后采用C256心臟彩超儀(德國西門子公司)檢測2組患者左室射血分數(LVEF)變化情況。④比較2組患者治療前后6 min步行試驗距離(6 minute walking distance，6MWD)[4]。

1.5 療效標準[7]顯效：NYHA分級改善≥2級，臨床癥狀及體征顯著改善；有效：NYHA心功能分級改善1級，臨床癥狀及體征減輕；無效：NYHA心功能無改善或加劇，臨床癥狀及體征無明顯改善或加重。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候積分比較 與本組治療前比較，治療后2組中醫證候積分均降低，且聯合組較對照組更低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較 分，

2.2 2組治療前后NT-proBNP水平、6MWD及LVEF比較 與本組治療前比較，治療后2組NT-proBNP水平均降低，6MWD、LVEF均升高，且聯合組NT-proBNP水平低于對照組，6MWD、LVEF高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NT-proBNP水平、6MWD及LVEF比較

2.3 2組治療前后炎癥相關因子水平比較 與本組治療前比較，治療后2組hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1水平均降低，且聯合組較對照組更低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥相關因子水平比較

2.4 2組臨床療效比較 聯合組總有效率84.91%(45/53)，對照組總有效率為67.92%(36/53)，聯合組總有效率高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例 (%)

3 討論

CHF為各種心臟病的嚴重階段，具有較高的患病率和病死率，盡管目前的藥物治療已經取得了長足進步，但是患者的臨床癥狀、生活質量及死亡率的改善情況仍然欠佳。因此，尋找更有效的治療方法是當前研究的熱點。CHF發病機制尚不明確，目前大多研究認為，腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統等神經內分泌系統異常興奮和激活導致的心臟重構是CHF的根本原因[8]。沙庫巴曲纈沙坦鈉片屬于新型血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，其在抑制腦啡肽酶(中性肽鏈內切酶)的同時也能阻斷血管緊張素Ⅱ 1型受體，具有舒張血管、利尿、調節血容量等作用，并可改善射血分數及心肌重構，提高心功能，臨床常用于治療CHF[9]。

CHF屬中醫學“喘證”“水腫”“胸痹”“心悸”等范疇，病位在心，與肺、脾、腎相關，為本虛標實，虛實夾雜之證；發病原因有外邪侵襲、年老體虛、勞逸失調等；發病機制為心臟疾患長期遷延，導致心陽虧虛，血行無力，心脈瘀阻，母病及子，則心脾氣虛，脾失健運，痰飲內停，阻礙氣血運行，生成瘀血，痰瘀互結，瘀阻脈內，遏制心氣，形成惡性循環；治療原則是益氣、活血、利水[10]。芪藶強心膠囊是純中藥制劑，成分有人參、黃芪、附子、澤瀉、陳皮、丹參、紅花、玉竹、葶藶子、桂枝等。方中人參、黃芪共為君藥，能健脾益氣，使氣旺血行；紅花、丹參活血化瘀；桂枝助陽化氣，溫通經脈；澤瀉、葶藶子利水滲濕，消腫；玉竹養陰潤燥；陳皮理氣健脾。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血通絡之效[11]。本研究結果顯示，芪藶強心膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療CHF臨床總有效率較單用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療更高(P<0.05)，中醫證候積分更低(P<0.05)，表明二者聯合治療可更有效地改善CHF患者臨床癥狀，提高療效。分析原因可能為陽氣虧虛血瘀證CHF患者以陽虛為本，瘀水互結為標，而芪藶強心膠囊中的人參、黃芪等中藥具有益氣活血等功效[12]，輔以附子、澤瀉、桂枝等藥溫陽利水，散寒通絡[13]，促進人體血液循環，增強臟腑功能，使得陽氣充足，氣血運行暢達，從而達到標本兼治的效果。

腦鈉肽(BNP)是一種多肽類化合物，主要由心室肌細胞分泌，是臨床診斷心力衰竭的常用指標，心力衰竭越重，血清BNP濃度越高[14-15]。NT-proBNP為BNP的前體多肽，與BNP相比，具有分子量大、性質穩定、半衰期長、敏感性高的特點，因此臨床多將此指標用于CHF的診斷和預后評估等[16]。炎性反應與CHF的發生發展密切相關。研究表明，CHF患者機體內IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1等炎癥相關因子水平升高，這些因子可通過不同的途徑影響心肌收縮力，加速心肌壞死，促進心室重構，增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的活性等，進而促進CHF的進展[17]。臨床研究顯示，芪藶強心膠囊可調節CHF患者血管黏附因子-1、血管內皮生長因子的表達，保護冠狀動脈毛細血管內皮，并能降低IL-6、hs-CRP、TNF-α水平，減少心肌細胞壞死，抑制心室重構進展[18-19]。本研究結果顯示，治療后2組NT-proBNP水平均降低(P<0.05)，6MWD、LVEF均升高(P<0.05)，且聯合組NT-proBNP水平更低(P<0.05)，6MWD、LVEF更高(P<0.05)，說明2種藥物均能改善CHF患者心功能，延緩心室重構，且二者聯用效果更佳。治療后2組hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1水平均降低(P<0.05)，且聯合組低于對照組(P<0.05)，說明2種藥物均能抑制CHF患者體內炎性反應，且聯合用藥效果更好。

綜上所述，對CHF患者給予芪藶強心膠囊聯合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，能有效改善患者癥狀和體征，減輕炎性反應，改善心功能，促進康復，值得臨床推廣。