丹紅注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療早期急性呼吸窘迫綜合征輕度患者臨床研究※

張芷毓 劉 源 楊 浩 王大力 趙一鳴 董 旭△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011)

急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒等各種非心源性致病因素導(dǎo)致的急性、缺氧性、進(jìn)行性呼吸功能障礙或衰竭[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界危重癥患者ARDS的發(fā)病率約為10%，死亡率高達(dá)30%～40%[2]。ARDS屬中醫(yī)學(xué)“喘證”范疇，近年來(lái)大量研究證實(shí)中藥治療ARDS有很好的療效，可有效預(yù)防病情進(jìn)展，降低死亡率[3-4]。2019年11月至2021年4月，我們?cè)诔Ｒ?guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予丹紅注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療早期ARDS輕度患者34例，并與單純常規(guī)西醫(yī)治療34例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科早期ARDS輕度住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男18例，女16例；年齡35～65歲，平均(40.25±12.67)歲；病程6～13 d，平均(8.33±1.56)d；原發(fā)?。荷鐓^(qū)獲得性肺炎14例，感染性休克9例，胸外創(chuàng)傷11例。對(duì)照組34例，男17例，女17例；年齡36～65歲，平均(41.61±11.58)歲；病程6～12 d，平均(9.03±1.16)d；原發(fā)?。荷鐓^(qū)獲得性肺炎15例，感染性休克7例，胸外創(chuàng)傷12例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)聯(lián)合制訂的ARDS柏林定義[5]：①?gòu)囊阎R床損害或新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀至確診時(shí)間≤7 d；②胸片示雙側(cè)浸潤(rùn)影，不可以用結(jié)節(jié)、肺葉塌陷或積液來(lái)完全解釋；③呼吸衰竭禁用液體過(guò)負(fù)荷或心力衰竭來(lái)完全解釋，若生命體征穩(wěn)定，需客觀檢查排除靜水壓增高型肺水腫；④氧合狀態(tài)：輕度為氧合指數(shù)(OI)=201～300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)≤5 cmH2O，中度為OI=101～200 mmHg，且PEEP>5 cmH2O，重度為OI≤100 mmHg，且PEEP≥10 cmH2O。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的喘病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和《現(xiàn)代中醫(yī)呼吸病學(xué)》[7]中瘀血阻肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。證見(jiàn)喘息氣促，胸悶，咳嗽咯痰，口唇紫紺，發(fā)熱，舌紫黯，脈細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，病情為輕度，符合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣指征；患者或家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情嚴(yán)重，意識(shí)不清，無(wú)法配合完成治療者；患有惡性腫瘤者；患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；患有免疫性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》中相關(guān)要求予以西醫(yī)常規(guī)治療[8]，包含積極治療原發(fā)疾病、應(yīng)用抗生素抗感染、液體管理、糖皮質(zhì)激素、一氧化氮(NO)吸入、肺泡表面活性物、細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等綜合治療，必要時(shí)予以氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹紅注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。丹紅注射液(菏澤步長(zhǎng)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次。應(yīng)用美國(guó)飛利浦偉康公司生產(chǎn)的BiPAPS/T雙水平全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣治療，呼吸機(jī)參數(shù)：吸氣壓力(IPAP)8～12 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～7 cmH2O，呼吸頻率12～20次/min，吸入氧濃度百分比(FiO2)25%～35%。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中相關(guān)內(nèi)容擬定量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺及發(fā)熱，按照無(wú)、輕、中、重的原則分別評(píng)為0、1、2、3分。

1.4.2 病情評(píng)估 比較2組治療前后病情變化情況，采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分表Ⅱ(APACHE Ⅱ)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高為71分，得分越高表明患者病情越嚴(yán)重。

1.4.3 血?dú)庵笜?biāo) 比較2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況，包括氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度(SaO2)及OI，用美國(guó)沃芬GEM3500動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。

1.4.4 炎癥因子 比較2組治療前后炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及IL-10水平變化情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.4.5 預(yù)后情況 比較2組治療期間有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀全部消失，成功撤機(jī)，中醫(yī)癥狀明顯緩解；有效：臨床癥狀有所減輕，仍需機(jī)械通氣，中醫(yī)癥狀有所緩解；無(wú)效：患者癥狀未見(jiàn)改善，中醫(yī)癥狀未見(jiàn)緩解，甚至死亡[11]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組治療后總有效率82.3%(28/34)，對(duì)照組總有效率58.8%(20/34)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后APACHEⅡ評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組治療后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較 分，

2.4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后IL-6、TNF-α及PCT水平均降低(P<0.05)，IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后IL-6、TNF-α及PCT水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較

2.5 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較 與本組治療前比較，2組治療后p(O2)、SaO2及OI水平均升高(P<0.05)，p(CO2)水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后p(O2)、SaO2及OI水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，p(CO2)水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較

2.6 2組治療期間有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP發(fā)生情況比較 治療組治療期間機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組治療期間有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP發(fā)生情況比較

3 討論

ARDS是由肺內(nèi)原因和(或)肺外原因引起的，不同病因所致ARDS的發(fā)病機(jī)制也各有不同，但本質(zhì)上均為炎性反應(yīng)，是不同炎癥介質(zhì)和炎癥細(xì)胞相互作用的結(jié)果，由抗炎因子與促炎因子之間的關(guān)系失衡所致，與此同時(shí)人體的免疫調(diào)節(jié)也失去平衡，最終出現(xiàn)炎性反應(yīng)失控，繼而引發(fā)肺組織損傷[12]。炎癥因子可進(jìn)一步損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微血栓形成，血氧含量下降，肺動(dòng)脈壓力增高，其主要病理生理改變是由肺內(nèi)容積減少、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致微循環(huán)障礙[13]。臨床中根據(jù)ARDS患者的缺氧程度可分為輕度、中度及重度，一般將降低肺內(nèi)分流、開(kāi)放塌陷肺泡等作為ARDS的基本治療原則，因此對(duì)于早期ARDS輕度患者盡早開(kāi)展無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療是非常必要的，可在短時(shí)間內(nèi)有效緩解臨床癥狀，阻止病情進(jìn)一步惡化，相對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣來(lái)說(shuō)，不需要建立有創(chuàng)的人工氣道，具有患者耐受度高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，而得到患者的廣泛認(rèn)可[14]。然而常規(guī)西藥治療ARDS如服用抗生素或激素等多會(huì)引起肝、腎功能障礙等不良反應(yīng)，因此探究安全可靠的中醫(yī)藥治療已經(jīng)成為臨床研究熱點(diǎn)。

ARDS在中醫(yī)學(xué)并無(wú)與之對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其特征性的臨床表現(xiàn)，如喘憋氣促、呼吸困難伴大汗淋漓、煩躁、紫紺等，可將其歸屬于“喘病”“暴喘”等范疇[15-16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ARDS發(fā)病多因外感溫?zé)嵝岸荆蝠郫彴b疽之毒內(nèi)攻，邪毒犯肺，又早期失治，未能及時(shí)控制毒勢(shì)，正不勝邪，發(fā)生走黃與內(nèi)陷，邪入營(yíng)血，熱毒熾盛，氣血受損，瘀血敗血內(nèi)生，瘀血阻肺，遏制肺氣，肺失宣肅而發(fā)病。瘀血、氣滯互結(jié)，日久可引起心、脾、腎等多個(gè)臟腑功能障礙，肺虛不能助心行血，而見(jiàn)口唇青紫、胸悶紫紺等癥，傷陰耗氣，陰損及陽(yáng)，最終可成為喘脫危癥[17-18]。故臨床治療多以活血化瘀為主，相關(guān)研究也表明活血化瘀之品可疏散血脈瘀滯，改善通氣血流比，改善肺循環(huán)障礙，增強(qiáng)肺通氣功能[19-20]。丹紅注射液是由丹參和紅花提取物組成的中藥制劑，兩者常配伍使用，均具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)的功效。相關(guān)研究表明，丹紅注射液既可抑制血小板聚集，減少血栓形成，增加肺部微血管循環(huán),又可以減少炎癥因子釋放，提高細(xì)胞抗氧化能力[21-22]。丹參中有效成分丹參酚酸B能明顯降低急性肺損傷大鼠IL-6、TNF-α等急性炎癥介質(zhì)水平，提高抗氧化酶的活性，減少肺組織的炎性反應(yīng)，減輕肺部氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而改善急性肺損傷[23]。紅花的主要成分黃色素與黃花苷可以阻止血小板聚集，加快血液循環(huán)，糾正凝血功能障礙，還可以減少急性肺損傷小鼠肺組織Toll樣受體4(TLR4)mRNA和蛋白表達(dá)，降低體內(nèi)TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，抑制肺炎性反應(yīng)，改善肺損傷[24-25]。

TNF-α、IL-6是炎性反應(yīng)過(guò)程中關(guān)鍵的始動(dòng)因子，且能迅速擴(kuò)大炎性反應(yīng)，易引起肺泡血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[26]，而IL-10是一種抑炎因子，可以抑制多種促炎因子的釋放，炎癥因子平衡失調(diào)是促進(jìn)ARDS形成的主要因素之一[27]。PCT可以反映全身炎性反應(yīng)的活躍程度，是ARDS診療中常用的觀察指標(biāo)[28]。血?dú)夥治鍪窃u(píng)估人體是否缺氧及缺氧程度或發(fā)生酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)，其中p(O2)和p(CO2)反映物理溶解在動(dòng)脈血液中O2和CO2分子所產(chǎn)生的壓力，通常用來(lái)判斷有無(wú)缺氧和缺氧的程度，OI與肺內(nèi)分流量(Qsp/Qt)有一定相關(guān)性，所以臨床常用來(lái)評(píng)估肺呼吸功能，SaO2表示血液中血氧的濃度，監(jiān)測(cè)SaO2能有效估計(jì)肺內(nèi)血紅蛋白的攜氧能力[29-30]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，血?dú)庵笜?biāo)p(O2)、p(CO2)、SaO2、OI水平及炎癥因子IL-6、TNF-α、PCT、IL-10水平改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示丹紅注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療早期ARDS輕度患者療效確切，可有效改善患者中醫(yī)癥狀，控制病情進(jìn)展，改善肺部缺血、缺氧狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)，從而可以有效減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院時(shí)間，減少VAP發(fā)生率，值得臨床借鑒參考。