經筋辨證貼敷聯合關節鏡術后康復訓練治療腎虛血瘀型肩袖損傷臨床研究※

鄭維蓬 魏合偉 劉治軍 萬 雷 易志勇 黃旭東 胡偉堅

(廣州中醫藥大學第三附屬醫院運動醫學科，廣東 廣州 510375)

肩袖損傷是中老年人的常見病及多發病，是引起肩痛及肩關節功能障礙的主要原因之一，患此病時夜間痛甚，可嚴重影響生活質量[1]。隨著診療技術的提高，關節鏡手術對肩袖損傷的治療效果顯著[2]。然而，由于無菌性炎癥及患肩外展固定時間相對較長，術后部分患者仍存在肩關節疼痛、粘連，甚至活動受限等問題[3]。針對上述問題，2017年1月至2019年12月，我們采用經筋辨證貼敷聯合關節鏡術后康復鍛煉治療腎虛血瘀型肩袖損傷29例，并與單純采用關節鏡術后康復鍛煉治療28例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部57例均為廣州中醫藥大學第三附屬醫院運動醫學科腎虛血瘀型肩袖損傷住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組29例，對照組28例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊》中肩袖損傷的診斷標準[4]。中醫辨證分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中腎虛血瘀的診斷標準[5]。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證分型標準；年齡45～80歲，經過常規保守治療3個月效果不佳，要求采用手術治療者；患者自愿參加本研究，并簽署知情協議書，通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有肩關節脫位或關節內骨折者；合并有肩關節感染、腫瘤及結核；由于頸椎病及其他疾病導致肩部疼痛不適者；患有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；患有精神類疾病不能配合完成研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療 所有患者均予關節鏡肩袖修補術治療。采用氣管插管全身麻醉，患者取側臥位，向后稍傾斜20°～30°，使肩盂面與地面平行，上肢施加皮膚牽引，外展45°～70°，選擇肩關節鏡常規后、前、前外、外側入路；通過關節鏡探查肩關節內結構，可見滑膜充血增生，組織炎性反應，肩袖斷裂回縮，肱二頭肌長頭肌腱磨損及外露；使用射頻等離子刀及刨刀行滑膜清理、肩袖組織松解，直至肩袖殘端在較小張力的情況下能夠拉回足印區，利用雙排縫線橋技術修復肩袖，另外對弧形或鉤型的肩峰進行成形，肱二頭肌長頭肌腱磨損嚴重者給予切斷，65歲以下者給予固定，65歲以上者給予切斷不固定。術畢后，進行清洗、縫合和包扎，常規抗菌消炎治療。所有手術均由一名高年資醫生主刀完成。

1.3.2 對照組 予關節鏡術后康復訓練治療，共分為4個階段：第1階段(術后0～4周)為早期階段，患肩以制動為主，肩支具外展位固定，適當進行腕關節及手指關節的主、被動屈伸活動訓練；第2階段(術后4～8周)為功能恢復階段，進行保護性康復訓練，包括肩關節被動活動訓練和主動助力訓練，通過“爬墻”“趴桌”“搓背”動作逐漸恢復肩的前屈、外展、外旋、內旋活動度，完成過頂動作，要求逐漸達到對側水平；第3階段(術后8～12周)為功能鞏固階段，在不引起肩關節疼痛情況下，盡可能增加肩關節主動活動范圍及肌力練習鞏固；第4階段(術后12～24周)為功能加強階段，進行日常生活肩關節靈活性和協調性訓練，促進肩關節運動功能的恢復。

1.3.3 治療組 在對照組的基礎上采用經筋辨證貼敷治療。采用溫性經筋通貼膏(藥物組成：補骨脂、黃芪、牛膝、續斷、杜仲、骨碎補、木瓜、雞血藤、兩面針、乳香、沒藥、徐長卿、黃柏、大黃、干姜、紅花、細辛、冰片等，由廣州中醫藥大學第三附屬醫院制劑科制成凝膠膏劑，生產批號：20141001))進行貼敷。貼敷方法：以中醫經筋理論為指導，根據患者病灶和結聚之處所循行的經筋選擇不同穴區治療，包括手太陽經筋取肩貞、臑俞、天宗、秉風穴區，手少陽經筋取消濼、臑會、肩髎、天髎穴區，手陽明經筋取手五里、臂臑、肩髃、巨骨穴區，手太陰經筋取俠白、天府、云門穴區，手厥陰經筋取曲澤、天泉、天池穴區，手少陰經筋取少海、青靈、周榮穴區，從術后第4周開始，將溫性經筋通貼膏貼于上述穴區，并采用揉、按手法進行適當按摩。每日1貼，每貼使用24 h，2周為1個療程，共治療4個療程。

1.3.4 療程 2組均治療24周后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組術前及術后4、12、24周疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行評價，最高為10分，評分越高表示疼痛越劇烈[6]。②比較2組術前及術后12、24周肩關節功能變化情況，采用Constant-Murley肩關節功能評分進行評價，最高為100分，評分越高表示肩關節功能越好[7]。③比較2組術前及術后24周肩關節活動度變化情況，包括前屈、外展、內收位外旋。

1.5 療效標準 優：肩部疼痛完全消失，關節功能完全恢復正常，不影響日常工作與生活；良：肩部疼痛得到明顯減輕，肩關節功能基本正常；可：肩部疼痛有所減輕，肩關節活動功能得到一定程度改善，對日常工作與生活有一定影響；差:臨床癥狀無改善，嚴重影響日常工作與生活[4]。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組治療后優良率96.55%(28/29)，對照組優良率75.00%(21/28)，治療組優良率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例

2.2 2組術前及術后4、12、24周疼痛VAS比較 與本組術前比較，2組術后4、12、24周疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組術后12、24周疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前及術后4、12、24周疼痛VAS比較 分，

2.3 2組術前及術后12、24周Constant-Murley肩關節功能評分比較 與本組術前比較，2組術后12、24周Constant-Murley肩關節功能評分均升高(P<0.05)，且治療組術后12、24周Constant-Murley肩關節功能評分均高于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組術前及術后12、24周Constant-Murley肩關節功能評分比較 分，

2.4 2組術后24周肩關節活動度情況比較 治療組術后24周肩關節前屈、外展、內收位外旋的活動度均大于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后24周肩關節活動度情況比較

3 討論

肩袖是覆蓋于肩關節前、上、后方肌腱組織的總稱，其功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關節盂方向拉近，維持肱骨頭與關節盂的正常支點[8]。肩袖損傷多為慢性勞損性疾病，隨著年齡的增長肩袖組織可發生退行性變，提拉重物、過度活動甚至輕微受力都可導致肩袖損傷的發生[9]。近年來，肩關節疾病診療水平日益提高，關節鏡操作技術日益成熟，關節鏡下肩袖修補術以其療效好、損傷小、見效快等優勢也得到了廣泛應用，尤其是保守治療效果不理想患者的首選[10-12]。然而，雖然關節鏡技術具有微創優點，但是仍然容易造成關節局部腫脹疼痛，加之術后為防止肩袖再次撕裂，術后制動固定時間長，容易導致關節僵硬、粘連及疼痛[12-13]。因此，術后的康復訓練也是保證手術成功的關鍵，通過科學合理的康復訓練方案，不僅能夠有效防止和減少術后并發癥的發生，還能明顯促進肩關節功能的恢復[14]，中醫相關療法也在其中發揮了重要作用[15]。

肩袖損傷是以肩部疼痛、肩關節功能障礙為主要癥狀，故其可歸屬于筋痹、肩痹等范疇。《素問·長刺節論》言：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”肩袖損傷多見于中老年人，本就腎精虧虛，氣血不足，又外感風寒濕邪，氣血痹阻，或勞作過度，損傷筋脈，導致肩部經絡不通，氣血瘀阻，筋肉失養，而導致筋痹，腎虛血瘀是其臨床常見病因病機。中醫學認為，十二經筋是十二經脈之氣輸布于筋肉骨節的體系，是十二經脈的外周連屬部分，具有約束骨骼、屈伸關節、維持人體正常運動的功能，經筋與骨節在生理上是密不可分的，功能上是協調互用的。手三陽經筋起于手指，循臑外上行結于頭，手三陰經筋起于手指，循臑內上行結于胸，而肩袖損傷其病位在肩關節，正是手三陽經筋和手三陰經筋的循行部位，現代解剖學研究也表明其皮下對應著有三角肌前后束、三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、岡上肌、大小圓肌等[16]，因此我們采用經筋辨證貼敷促進關節鏡術后肩袖損傷康復。《理瀹駢文》指出：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳。”溫性經筋通貼膏是我們治療骨關節病變常用的外貼藥膏[17]，方中補骨脂補腎助陽，補脾健胃；黃芪健脾益氣；牛膝、續斷、杜仲補肝腎，強筋骨；骨碎補補腎強骨，續傷止痛；木瓜舒筋活絡，和胃化濕；雞血藤、紅花活血補血，舒筋活絡；兩面針活血化瘀，行氣止痛；乳香、沒藥活血化瘀，消腫生肌；徐長卿祛風化濕止痛；黃柏、冰片清熱解毒療瘡；大黃清熱解毒瀉火；干姜溫中散寒通脈；細辛解表散寒止痛。諸藥合用，貼敷于經筋病變之處，具有強筋壯骨、溫經通絡、清熱解毒、活血止痛的功效。袁偉彬等[18]對溫性經筋通貼膏的體外釋放和透皮特性進行了考察研究，方中的有效成分補骨脂素、異補骨脂素、鹽酸小檗堿等均有良好的體外釋放和透皮性，并且冰片和氮酮對補骨脂素、異補骨脂素具有促滲作用，從而能夠更好地發揮藥效。

本研究結果顯示，治療組優良率高于對照組(P<0.05)，術后12、24周疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)，術后12、24周Constant-Murley肩關節功能評分均高于對照組(P<0.05)，術后24周關節前屈、外展、內收位外旋的活動度均大于對照組(P<0.05)。提示經筋辨證貼敷聯合關節鏡術后康復訓練治療腎虛血瘀型肩袖損傷臨床療效確切，可有效緩解患者疼痛，促進肩關節功能恢復，提高肩關節活動度，預防粘連，值得臨床借鑒參考。但由于本研究患者例數較少，隨訪時間較短，遠期療效需進一步觀察。