改良半腱肌移位術在犬會陰疝復發(fā)中的應用

李玉杰 , 吳東明 , 潘慶山 , 郄 帥 ， 劉曉曄 ， 董 虹

[1.北京農學院獸醫(yī)學(中醫(yī)藥)北京市重點實驗室 ， 北京 昌平 102206 ； 2.北京農學院北京中獸藥工程技術研究中心 ， 北京 昌平 102206 ； 3.北京恒愛動物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100192]

會陰疝多發(fā)生于6歲以上未絕育的老年公犬，貓不常見。主要因盆隔無力導致腹腔內的臟器或腹膜脫出于會陰處皮下，進而形成此病。其病因尚不清楚，一般認為與前列腺增生，囊腫壓迫直腸，排便次數(shù)增多，先天性或獲得性肌無力、肌肉萎縮及易激動吠叫等有關。其內容物多為小腸、大網膜、膀胱、前列腺或脂肪等，且多伴有直腸憩室[1]。根據(jù)其疝孔位置可分為近尾部疝、坐骨疝和脊背疝等。會陰疝整復術的手術方法有多種，近年來，改良半腱肌修補術備受關注，并應用于臨床，療效顯著且預后良好[2]。因病例樣本較少，其隱患病癥尚未凸顯。本文介紹1例犬會陰疝復發(fā)后應用改良半腱肌移位術治療的病例，以期為臨床獸醫(yī)提供參考。

1 病例介紹

吉娃娃犬，雄性，10歲，4.3 kg，在8歲時因會陰疝進行第1次手術治療，同時絕育。因該犬有會陰疝病史，并且主人見最近1周出現(xiàn)相似癥狀，來院就診。

主要癥狀：該犬排便次數(shù)增多，里急后重，排便時困難并有痛性吠叫，肛門下方會陰部腫大。

2 臨床檢查

2.1 常規(guī)檢查 該犬精神尚可，體溫38.5 ℃，呼吸頻率21次/min，心率86次/min。體況消瘦，肛門下方凸起，質地較硬，按壓可回納盆腔，凸起高約2 cm，直徑約5 cm。觸診有疝孔，其位置在肛門下側。進行直腸檢查評估疝囊、疝環(huán)結構發(fā)現(xiàn)，直腸內有大量質度較硬大便。直腸擴張，直腸左、右及下方空虛，閉孔肌、提肌萎縮。初步判定會陰疝內容物為直腸擴張大便蓄積，并形成直腸憩室。

2.2 影像學檢查 結合常規(guī)檢查結果，提示對該突起部位進行超聲檢查及X線檢查，以判定該疝內容物的性狀、位置及大小。結果可見盆腔內有腸道進入疝孔。疝孔直徑約3 cm，邊緣整齊無組織粘連。其他器官掃查未見異常。

2.3 血液檢查 對該犬進行血液實驗室檢查，以判定患病犬機體有無感染，各個器官機能是否正常以及體液代謝調節(jié)是否紊亂等。其中包括血液常規(guī)項目檢查、血液生化項目檢查以及靜脈血氣項目檢查。結果顯示，患犬白細胞總數(shù)為21.2×109/L(參考范圍：6.0×109～17.0×109/L)，葉狀嗜中性粒細胞總數(shù)為16.1×109/L(參考范圍：3.0×109～12.8×109/L)，提示有輕度感染，其他指標未見明顯異常。根據(jù)測定結果，并結合臨床檢查以及影像學檢查結果綜合判定，患犬體況良好，決定進行第2次手術修復。

3 治療

3.1 術前準備 為防止手術部位被糞便污染，術前對患犬進行24 h禁食，期間進行灌腸處置，清除直腸內積存蓄便。

術前鎮(zhèn)痛，吸入麻醉。放置尿道導管；剃除肛門周圍、會陰部大面積體毛(圖1A)，擠出兩側肛門腺內容物，清洗、消毒；手術臺俯臥保定，前低后高，將尾巴纏上繃帶固定在背部，并向頭側牽引。將棉球或紗布塊放入直腸中并對肛門進行荷包縫合(圖1B)。

圖1 術前準備A：術野范圍； B：對肛門進行荷包縫合(黃色箭頭：荷包縫合部位)

3.2 手術通路 在右側自尾根外側至坐骨結節(jié)下方，做一弧形切口；同時根據(jù)疝孔大小及位置自坐骨結節(jié)向下沿半腱肌走向切開皮膚充分暴露右側半腱肌(圖2A)。左側同時延尾根至坐骨結節(jié)弧形切開皮膚，充分暴露疝囊(圖2B)。鈍性分離皮膚及皮下筋膜，同時確定各個部位的肌群及薦結節(jié)闊韌帶的位置，并確定疝孔出現(xiàn)位置(圖2C)。可見提肛肌、閉孔肌、肛門外括約肌及閉孔內肌萎縮，在肛門下方形成疝孔，并有輕度直腸憩室。

自坐骨結節(jié)半腱肌附著點下方，鈍性分離半腱肌，截取厚度約為1/3，肌瓣長度以能覆蓋疝孔為準(圖2D)。將疝內容物還納后，截取單側半腱肌內側肌瓣后除去背側筋膜,然后翻轉穿過肛門下皮膚組織，使肌瓣橫向覆蓋疝孔(圖2E)，與左側肛門周圍肌肉和筋膜縫合(圖2F)；同時，將半腱肌右側翻轉部分與相鄰的肛門外括約肌、尾骨肌、提肌進行結節(jié)縫合。對松弛的皮膚實行修剪后進行閉合(圖2G)。

手術完成后進行直腸檢查，評估直腸壁的生理狀態(tài)，并判斷縫線是否穿過直腸腔、尿道及肛囊腺。

圖2 手術通路A：手術定位(黃色箭頭：術部起始點); B：剝離皮下組織,充分暴露術野(黃色箭頭：術野); C：暴露疝孔部位(黃色圓圈); D：剝離半腱肌肌瓣(黃色圓圈); E：半腱肌肌瓣單側移位修補疝孔(黃色箭頭：移位后的半腱肌肌瓣); F：半腱肌肌瓣與左側肛門周圍肌肉進行結節(jié)縫合(黃色圓圈：縫合部位); G：皮膚結節(jié)縫合(黃色箭頭：兩側術部皮膚縫合部位)

3.3 術后護理 術后短時間內，需使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，放置于安靜環(huán)境，減輕創(chuàng)傷性疼痛和麻醉造成不適引起動物吠叫繼而腹壓升高。為防止縫合疝環(huán)撕裂、直腸脫出；術后應連續(xù)使用3～4 d鎮(zhèn)痛療法。

會陰疝創(chuàng)口在肛門周圍，被感染的風險極大。每天對傷口涂布碘伏；當創(chuàng)口被糞便污染后，及時用抗生素生理鹽水沖洗，連續(xù)應用抗生素5～7 d。為了避免患犬舔咬創(chuàng)部，使其帶上伊麗莎白圈。同時應飼喂纖維量較高的食物促使動物排軟便，進而促進傷口愈合。

4 預后

該病例在術后10 d時，傷口干燥，愈合良好，拆除縫合線。其疝孔愈合良好，無復發(fā)。飲食排便正常，基本體征及其各項指標都在正常范圍內。

5 討論

5.1 會陰部腫大的鑒別診斷 引起會陰部腫大的病因很多，比如會陰疝、前列腺腫、增生、鈣化、肛周腺瘤等。會陰疝是其中發(fā)病率較高的一種疾病。會陰疝主要癥狀為肛門兩側及下方無痛性會陰腫脹，同時伴發(fā)排便困難、里急后重、直腸脫垂等。該病在會陰雙側都有可能發(fā)生。大部分會陰疝的疝孔位于肛門提肌和肛門外括約肌之間，也有的位于骶結節(jié)韌帶和尾骨肌之間[3]。疝內容物被一層薄薄的會陰筋膜(疝囊)、皮下組織和皮膚包圍。疝囊內包含腹膜后的脂肪、膨脹的直腸內糞便、大網膜、小腸、前列腺、膀胱等[4]。若器官陷入疝內，可能導致嵌閉、阻塞或狹窄；若發(fā)生血管狹窄，應及時糾正，否則會很快惡化。膀胱嵌入導致會陰疝的概率可達18%～25%[5]。

會陰疝還要借助X線檢查及超聲檢查以判斷疝孔位置及疝內容物等，如評估膀胱和前列腺的位置，判斷是否在疝囊中；評估直腸及結腸的位置，判斷是否出現(xiàn)直腸憩室以及腸道內是否有大量糞便滯留[6]。在檢查腸道時，可使用鋇餐輔助診斷[3]。

5.2 犬會陰疝的致病因素 引起會陰部肌肉分離的原因包括原發(fā)性致病因素和繼發(fā)性致病因素。原發(fā)性致病因素包括營養(yǎng)性肌肉萎縮、遺傳因素等；繼發(fā)性致病因素主要包括外傷、激素分泌異常、神經性因素等[7]。研究表明，當會陰部周圍肌肉(特別是肛提肌)萎縮時，其肌肉中的表皮生長因子受體的表達增加，Caspase-3激活和轉化生長因子-α的表達降低。導致大量骨骼肌細胞凋亡并促進肌纖維降解[7]。同時，肌肉萎縮也可能是神經源性的。當前列腺相關疾病出現(xiàn)時，會引起里急后重及盆隔壓力增加，并牽拉臀神經，進而引起盆隔肌肉萎縮，不足以支撐腹腔壓力，出現(xiàn)疝孔，致使鄰近游離組織脫出[3]。

本病多發(fā)生在未絕育的老齡公犬，其大多數(shù)因雄性激素失調引起前列腺腫大、鈣化和前列腺囊腫等，直接壓迫和刺激直腸，導致排便困難，使動物排便意識增強，努責頻率增加，使得腹腔壓力增高，盆腔和一些腹腔臟器在此壓力下撕裂松弛的盆隔組織，經肛門外括約肌和肛外提肌之間(極少數(shù)的經肛外提肌和尾骨肌之間)脫至會陰部皮下，形成會陰疝。

母犬發(fā)生該病的概率較低，因母犬盆隔肌群如提肛肌的結構較公犬肌群寬且厚，所以會陰疝在母犬臨床上鮮有發(fā)生。但有膀胱后屈引起母犬會陰疝的病例報道，這主要由于在母犬妊娠過程中腹腔內壓力升高，使盆膈肌承受超負荷壓力；同時，松弛素的分泌可引起薦股韌帶松弛、局部肌肉萎縮及結締組織軟化。進而促使膀胱運動穿過疝孔進入會陰部皮下部位[3]。患有心臟病或支氣管炎繼發(fā)慢性咳嗽的母犬也有發(fā)生會陰疝的風險[8]。

5.3 手術注意事項 目前，應用手術療法可有效治療會陰疝。常見手術方法包括傳統(tǒng)會陰疝修補術、閉孔肌移位術、淺表性臀肌移位術和半腱肌移位術等[9-11]。應用小腸黏膜下層及筋膜等組織填充術，相較生物材料并發(fā)癥大大減少[12]。如本文所介紹案例，患犬會陰部肌肉萎縮，在第1次形成會陰疝孔時進行傳統(tǒng)會陰疝修補術，肌肉萎縮后再次形成疝孔。所以綜合考慮，應用改良半腱肌移位術修復。如圖3所示，半腱肌相對較淺，具有穩(wěn)定的血液供應，且足夠大，具有血管化肌肉移位皮瓣所需功能，彌補了會陰部肌肉萎縮的缺陷，并有效修補疝孔。在一定程度上，改良半腱肌單側移位修復術已成為治療犬會陰疝的有效可行性技術，該方法針對修復復發(fā)會陰疝有良好的療效，治愈率可達85%[13]。現(xiàn)國內術者常在對公犬修復會陰疝的同時實施絕育術，建議1歲左右進行絕育術，可減小前列腺增生，使前列腺萎縮，減輕前列腺對直腸的壓迫刺激[14]。

圖3 改良半腱肌移位術示意圖[13]

會陰疝修復術后的并發(fā)癥可見里急后重、直腸憩室、排尿困難等情況[15-16]。主要原因：第一，創(chuàng)口感染，可達5.6%[3]，縫合時縫到肛門囊腺，繼發(fā)周圍相關組織感染、出血壞死等，嚴重導致敗血癥或菌血癥；第二，創(chuàng)口周圍組織持續(xù)疼痛，導致里急后重、排尿困難的情況；第三，手術過程中操作失誤，可能會導致二次會陰疝，嚴重時破壞周圍組織，使肛門、直腸等變形，或破壞傳導神經，導致相關組織麻痹。有病例報告表明，在會陰疝修補后會出現(xiàn)變性脂肪組織導致尿路變形，這種境況在臨床上罕見，主要是由于與退化的脂肪組織相連的纖維組織牽拉尿路通道，使膀胱頸狹窄，進而導致尿閉，犬表現(xiàn)為厭食癥和氮質血癥[5]。

綜上，在治療會陰疝時，準確的診斷是治療該病的重要前提。確定疝孔的位置及出現(xiàn)疝孔的原因并根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療設備、醫(yī)護人員條件，手術方法的簡便性及并發(fā)癥的發(fā)生頻率等進行綜合分析和判斷。若出現(xiàn)雙側會陰疝，可選擇間隔3～4周分次修復。術前禁食1～2 d，可有效防止滯留腸內容物引起的腸壓力過高；同時術前進行灌腸處置，將直腸內容物排出，并清理雙側肛門腺內容物，防止污染手術部位。因該病例會陰部的肌肉群萎縮，可能引起尿道變位。故在進行手術俯臥位保定前，插入尿道導管。使術者在手術過程中，一邊確認一邊縫合，以防止在外肛門括約肌周圍進行縫合時，因尿道脫離坐骨弓的正中線而縫合在一起。同時，還可有效監(jiān)測尿量。在手術縫合過程中，避免縫線穿過肛門腺囊，降低術部線瘺的風險。術后1～2 d住院治療，提供安靜的環(huán)境進行單獨護理，并對動物進行疼痛管理，防止刺激吠叫造成腹壓加大。同時使用抗生素及抗炎藥針對治療，對體況較差及老齡的患犬要及時糾正血漿滲透壓及酸堿度，并補充營養(yǎng)。佩戴伊麗莎白圈，防止患犬舔舐傷口使其感染。