犬骨折不愈合病例分析

石 磊 ， 張 彬 ， 袁占奎

(1.中國農業大學動物醫院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

近年來，隨著骨科手術整體病例量的增加，因骨折愈合質量不佳而轉診到本院進行再次手術的病例亦隨之增加。本文介紹2例復雜的骨折不愈合病例：1例為2次骨板內固定失敗后，進行第3次手術；1例為患犬內固定骨板的放置違反了骨生物學特征導致術后2個月出現骨板斷裂，進行二次手術。經本院診治后，2例病例均愈合良好，恢復了運動功能，可為復雜骨折的手術治療及骨不愈合的管理提供經驗。

1 病例1

1.1 基本信息與病史 比熊犬，2歲，雄性，體重7.6 kg，正常免疫驅蟲。該犬1歲時右前肢橈尺骨遠端骨折，于當地醫院進行骨板內固定手術。犬1歲7個月時，左前肢橈尺骨遠端也發生骨折，于當地動物醫院進行骨板內固定，術后第10天出現骨板斷裂、骨螺釘松脫，故立即進行二次手術。術后犬患肢一直存在跛行，慢走時步態基本正常，跑動時患肢跛行加重。術后4個月，患犬突然跛行加重，但精神、飲食欲尚佳，外院X線檢查顯示內固定失敗，故轉診至本院。

1.2 臨床診斷

1.2.1 臨床檢查 患犬精神狀態良好，活潑好動；站立時左前肢不負重，掌外展；觸診疼痛，軟組織腫脹，患肢遠端可觸硬質異物(骨板)，其他肢體未見異常。

1.2.2 影像學檢查 X線檢查顯示左橈尺骨遠端不愈合，骨螺釘周圍出現低密度帶，骨螺釘松脫，骨板松脫，骨折近端橈尺骨融合，骨斷端骨密度升高，骨髓腔不可見，橈尺骨存在旋轉和成角畸形(圖1)。右前肢骨折愈合良好，肢遠端骨螺釘松脫。

圖1 病例1術前左橈尺骨遠端不愈合A：前后位； B：內外位

1.2.3 血液學檢查 血常規和生化檢查結果均在正常范圍內。

1.3 治療 手術拆除左前肢骨板及螺釘，使用Ⅰa型外固定支架進行第3次骨折固定，同時使用自體骨松質移植。術中骨斷端采樣進行需氧菌、厭氧菌培養及藥敏試驗，同時手術拆除右前肢骨板及螺釘。

1.3.1 麻醉 麻醉前靜脈注射0.2 mg/(kg·bw)布托啡諾、50 μg/m2右美托咪定進行鎮靜鎮痛，1 mg/(kg·bw)丙泊酚誘導，之后進行氣管插管，七氟烷吸入麻醉維持，配合使用0.75%布比卡因0.3 mL/(kg·bw)進行臂神經叢浸潤麻醉。術中持續監護患犬心率、血壓、心電圖、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide，ETCO2)、體溫等。

1.3.2 手術操作 右前肢骨板拆除：術中可見部分骨板被骨皮質包裹，遠端2顆骨螺釘嚴重松脫，近端2顆骨螺釘松動，近端、遠端各有一鋼絲環。拆除螺釘、骨板和鋼絲。

左前肢外固定支架術+自體骨移植：第1步，拆除失效內固定材料、清創。術中見骨板被結蹄組織包裹，切開流出大量微黃色半透明膠凍狀組織和液體，包裹骨板的結締組織質脆且無血供，骨斷端有大量骨痂生成，骨板、骨螺釘、鋼絲環均松脫。拆除骨板、螺釘、鋼絲環。周圍組織采樣進行細胞學檢查、需氧菌培養和藥敏試驗。清除骨斷端周圍不健康軟組織，大量生理鹽水沖洗術部，咬骨鉗去除異常骨痂，骨挫打磨骨斷端創造新鮮創面并使兩斷端對合良好，1.2 mm克氏針再造近端及遠端髓腔至有血液流出。第2步，放置外固定支架、自體松質骨移植。外固定支架選擇2.0 mm陽螺紋針，植入順序自近端至遠端。復位，預固定外固定支架。溫生理鹽水沖洗術部。單絲可吸收線結節縫合創口近端皮下組織及皮膚，預留骨斷端周圍暫時不縫合。肱骨大結節取出大量松質骨覆蓋于橈尺骨斷端。術后X線片顯示對位及固定良好，將外固定支架使用骨水泥固定(圖2)。

圖2 病例1外固定支架術后X線片A：前后位； B：內外位

1.4 術后管理

1.4.1 管理計劃 隔日更換包扎材料檢查創口，視滲出情況決定更換包扎材料頻率。嚴格限制活動1個月(籠養)，之后采取以牽遛為主的復健運動，并視愈合情況逐漸增加活動量。術后第1、2、4周和第8周進行X線檢查以評估植入物穩定情況、骨對合準直以及骨斷端愈合情況，后視愈合情況，每隔2～4周復診1次，進行X線檢查。根據藥敏試驗結果選擇口服多西環素作為全身用藥。

1.4.2 愈后 術后第3周X線檢查未見生長跡象、植入物未見松脫，第4周可見骨斷端有骨痂形成，剪斷第4根克氏針，增加斷面應力、促進愈合。術后第24周，拆除外固定支架。術后第47周，植入外固定支架螺孔不可見、骨折線不可見、骨密度恢復正常，但原骨螺釘孔仍模糊可見(圖3)。患犬走路、跑跳一切正常。

圖3 病例1術后第47周X線片A：前后位； B：內外位

2 病例2

2.1 基本信息、病史 泰迪犬，3歲，雄性，體重2.9 kg，正常免疫驅蟲。2個月前該犬左側脛腓骨骨折，在當地醫院進行骨板內固定手術，術后患肢逐漸恢復功能，近日左后腿突然不負重，故轉診至本院。

2.2 臨床診斷

2.2.1 臨床檢查 患犬精神狀態尚可，緊張；左后肢在站立和行走時均懸跛；觸診疼痛，軟組織腫脹，未見明顯外傷，其他肢體未見明顯異常。

2.2.2 影像學檢查 X線檢查顯示左脛骨骨折有輕度旋轉，有少量骨痂形成，植入物斷裂(圖4)。

圖4 病例2術前骨板斷裂、骨不愈合A：前后位； B：內外位

2.2.3 血液學檢查 血常規、生化、凝血檢查結果均在正常范圍內。

2.3 治療 手術拆除左脛骨骨板及螺釘，原計劃重新放置骨板進行內固定，并使用自體骨松質移植，術中根據骨斷端情況，選擇使用Ⅱ型外固定支架進行固定，骨斷端采樣進行需氧菌、厭氧菌培養及藥敏試驗。

2.3.1 麻醉 麻醉前靜脈注射0.2 mg/(kg·bw)布托啡諾和50 μg/m2右美托咪定、地西泮進行鎮靜鎮痛，使用0.5 mg/(kg·bw)阿發沙龍誘導后氣管插管，七氟烷吸入麻醉維持，并配合使用0.75%布比卡因1 mg/(kg·bw)進行硬膜外麻醉。

2.3.2 手術操作 犬仰臥保定，術部大面積剃毛，術前常規消毒。拆除螺釘及斷裂骨板，取骨折斷端位置軟組織和靠近斷端位置螺釘送檢細菌培養。兩側骨斷端未見明顯髓腔，使用1.5 mm鉆頭打通髓腔。在將2個骨斷端復位過程中，發現上次手術復位存在遠端骨斷端旋轉，故須分別截除兩側骨斷端2 mm后，方可將斷端復位。并用2.0 mm骨針進行改良II型外固定支架固定。將骨折處復位后，使用銳匙在肱骨大結節處取出大量松質骨覆蓋于骨斷端，3/0單絲可吸收縫線縫合筋膜、皮下組織和皮膚。用骨水泥固定外固定支架針(圖5)。

圖5 病例2外固定支架固定術后X線片A：前后位； B：內外位

2.3.3 術后管理 術后第4周X線復查可見骨折斷端骨架及骨連接形成，準直及對合良好；術后第6周剪斷第2根和第4根外固定支架針，促進骨愈合；術后第10周拆除外固定支架；術后第14周X線復查可見骨愈合良好(圖6)。

圖6 病例2術后第14周X線片A：前后位； B：內外位

3 討論

3.1 影響骨折愈合的因素 任何一種手術操作都會改變骨折部位的生物學環境，而骨折的固定方式會改變其力學環境，從而對骨折愈合產生重要影響，當然，骨折愈合也受到臨床因素的影響，比如患病動物的活潑性及寵物主人的醫從性。骨折的固定方式要考慮力學環境和生物學環境相互平衡，穩定的力學環境和可愈合的生物學環境充分發揮作用才能達成骨愈合，否則將會出現骨愈合延遲、骨不愈合或畸形愈合[1-2]。

骨不愈合分為有活性骨不愈合和無活性骨不愈合，通常出現骨不愈合的病因多為局部因素，包括：骨折固定穩定性不夠；骨斷端沒有足夠的接觸面，無論是對合不良，骨間隙過大，還是骨折線間有軟組織干擾；原始創傷或手術過程過多地損傷了該部位的血液供應，導致生物力學環境被嚴重破壞；骨折部位出現感染會導致延遲愈合或不愈合[3-4]以及大塊的骨丟失[5-7]。當然，全身性因素，比如年齡、使用高劑量的類固醇藥物、系統性疾病也會影響骨愈合速率[7]，但相對不常見。本文第1個病例中左前肢出現骨不愈合的原因很多，首先在力學方面，植入物的選擇錯誤，選擇的骨板長度不夠，而且裁剪不當，骨板最遠端只有半個骨板螺孔，植入物的放置也存在很多問題，鋼絲環使用錯誤，螺釘放置位置不正確；其次生物學方面，二次手術破壞了大量周圍軟組織，破壞了血供，而且骨折處出現了感染。閉合性骨折手術術后發生感染，主要原因為組織破壞嚴重，組織破壞使術部缺少血供，血供不良為局部細菌定植的主要因素。定殖的細菌于血供不良處形成生物膜，抗生素難以達到，使感染難以清除。除非嘗試改善缺血、壞死環境并破壞生物膜，否則沒有治療成功的可能。本文第2個病例主要在于骨復位時準直不良，造成遠端骨旋轉，違反了生物力學，所以在后期恢復過程中，骨板長期受力導致疲勞斷裂。

3.2 手術方案制定 對于以上病例的處理重點在于穩定力學環境和改善生物學環境。選擇正確的植入物和符合生物力學的外科操作是愈合的基礎，病例中通過清創和移除植入物來控制感染，取樣進行細菌培養-藥敏試驗來指導后期用藥，據統計，50%～60%的骨感染由葡萄球菌引起，實際上，72%的開放性骨折和39%的非開放性骨折在手術過程中都會存在細菌污染[8]。本文第1個病例后期選取Ia型外固定支架的固定方式進行力學環境改造，盡最大可能維持生物學環境，同時采用自體松質骨移植來增加骨折處的細胞生物學活性，改善缺血和壞死環境。本文第2個病例由于遠端骨旋轉的因素，無法再放置骨板螺釘進行固定，現有的螺釘孔影響正常螺釘放置，故選取外固定支架的方式進行固定[9-10]。

3.3 術后管理 術后包扎固定，減輕肢體腫脹及疼痛。在微生物培養-藥敏試驗結果出來前，使用經驗性抗生素治療(頭孢唑啉、克林霉素、氯唑西林、速諾)，之后參照藥敏試驗結果調整，本文第1個病例中后期選擇組織滲透力強的多西環素進行長期控制，需要連續口服用藥5～7周。對于次級骨愈合的病例，在術后的2～3周內為纖維結締組織生長期，該階段應嚴格限制活動，隨著周圍硬骨痂開始生成后，同時輕度的應力可刺激成骨細胞增殖及鈣質沉積，該階段可進行適當恢復運動。

在進行骨科手術時，一定嚴格無菌操作，熟知解剖通路，術中最大限度地保護軟組織及骨折處生物基質，在正確的理論基礎上選擇植入材料和固定方式，并在模型上多加練習，切勿盲目操作。以本報道中的2個病例為例，出現骨不愈合的情況時，采取可靠的固定和改善骨折愈合的生物學功能，并積極管理其他并發癥，仍有可能取得手術翻修的成功。