增強(qiáng)CT“強(qiáng)”在哪

□文/顧雅佳 主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

CT的成像原理和作用

CT是Computed Tomography（計(jì)算機(jī)斷層掃描）的縮寫(xiě)，是一種無(wú)創(chuàng)的醫(yī)療檢查，使用專(zhuān)門(mén)的X線設(shè)備生成斷層圖像，可詳細(xì)展示物體內(nèi)部如人體器官、骨骼、軟組織和血管的結(jié)構(gòu)。每張斷層圖像代表被掃描物體的一個(gè)切面，就像面包的切片。

通過(guò)這些斷層圖像，再結(jié)合先進(jìn)的圖像后處理方法，CT猶如“透視眼”，可穿過(guò)人體表面，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異常，具有極高的診斷價(jià)值。

美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)五萬(wàn)多人的肺癌篩查研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)高危人群進(jìn)行的低劑量胸部CT篩查，相比于胸片，可降低20%的肺癌死亡率。另一項(xiàng)針對(duì)結(jié)腸癌篩查研究中，CT也表現(xiàn)了其不凡的實(shí)力，以結(jié)腸鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，CT對(duì)大于10毫米的結(jié)腸腺瘤和腫瘤檢出的敏感性高達(dá)90%，但CT的侵入性更小，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更低。

以上兩項(xiàng)研究都登上醫(yī)學(xué)頂刊，更新了人們對(duì)CT的固有觀念，產(chǎn)生了長(zhǎng)遠(yuǎn)的效應(yīng)。實(shí)際上，除了這兩大腫瘤外，CT幾乎可以掃描全身各個(gè)部位，可被常規(guī)用于已經(jīng)患有腫瘤的病人，也可用于沒(méi)有任何癥狀的人，以發(fā)現(xiàn)病灶的“蛛絲馬跡”。

平掃CT的用途，主要集中在粗篩“有無(wú)”病灶。如果平掃CT顯示不清，或不能確定病灶的性質(zhì)，需要更進(jìn)一步的觀察病灶，則需要增強(qiáng)CT。

增強(qiáng)CT的原理

如果把平掃CT看作“透視眼”，那么增強(qiáng)CT就是“放大鏡”，對(duì)比劑在CT圖像上呈白色，其他大部分人體組織多呈不同程度灰色，通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑之后，對(duì)比劑會(huì)通過(guò)血液循環(huán)，進(jìn)入到病灶的血管并流出分布到病灶中。我們?cè)谧⑸鋵?duì)比劑的同時(shí)進(jìn)行CT掃描，就可以通過(guò)觀察病變中對(duì)比劑的分布，觀察病變中血液循環(huán)的改變。

同時(shí)通過(guò)對(duì)比劑分布的不同，增加病灶與周?chē)＝M織的“色差”，清晰地顯示病灶性質(zhì)和范圍，提供更豐富的病灶信息。

為了更清晰地顯示病灶的信息，增加與組織的對(duì)比，我們需要注入一種“藥水”：即CT對(duì)比劑，而注射對(duì)比劑的CT檢查就叫增強(qiáng)CT。

“一步到位”選增強(qiáng)CT嗎

既然增強(qiáng)CT那么有用，病人抱著“一步到位，看得清楚一點(diǎn)”的想法，是不是可以在人群篩查中直接做增強(qiáng)CT呢？

答案是否定的。

第一，沒(méi)有必要篩查就使用增強(qiáng)CT。正如之前提到的，一些普通的病灶，平掃上也會(huì)有蛛絲馬跡。通常，平掃發(fā)現(xiàn)有可疑病灶，醫(yī)生會(huì)結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和病人的情況，決定是否需要增強(qiáng)檢查。如無(wú)異常病灶，則不需要再進(jìn)行下一步檢查。

第二，增強(qiáng)CT需要靜脈注射對(duì)比劑。在少數(shù)情況下，患者會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如：皮疹、嘔吐、眩暈、氣短等，絕大部分這種不良反應(yīng)為輕度，且會(huì)在短期內(nèi)自行消退，無(wú)需太過(guò)擔(dān)心。但是罕見(jiàn)情況下，易感人群也可能發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。同時(shí)，對(duì)于腎功能不全的患者，增強(qiáng)CT也需要慎重選擇，避免對(duì)比劑的注射引起腎功能損傷。

因此，對(duì)于大規(guī)模篩查這種方式來(lái)說(shuō)，考慮到群體安全性，目前尚不推薦“一步到位，用增強(qiáng)CT進(jìn)行檢查”的做法。

在臨床上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況決定采用平掃還是增強(qiáng)CT檢查。

什么情況下一定要做增強(qiáng)CT呢

一般情況下，醫(yī)生會(huì)基于如下因素考慮增強(qiáng)CT檢查：

●平掃發(fā)現(xiàn)了病變，尤其是占位性病變，難以明確病灶性質(zhì)。很多占位性病變具有一定的影像學(xué)特征，放射科醫(yī)生可通過(guò)相關(guān)的征象做出初步的定性診斷。

●臨床懷疑有病變，但是平掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，可使用增強(qiáng)CT增加等密度病灶或小病灶的檢出率。增強(qiáng)CT中使用的對(duì)比劑可以使病灶與周?chē)＝Y(jié)構(gòu)之間的“色差”增大，從而發(fā)現(xiàn)一些平掃CT遺漏的病灶。

●已經(jīng)確認(rèn)了是惡性腫瘤要進(jìn)行分期分級(jí)，更準(zhǔn)確地判斷病變范圍。以肝癌為例，最新的指南就推薦使用增強(qiáng)CT檢查進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、精準(zhǔn)的診斷及分期。

●術(shù)前評(píng)估：增強(qiáng)CT可為手術(shù)方式的規(guī)劃提供參考信息，顯示病變與重要血管之間的關(guān)系，確定采用何種手術(shù)方式；也可結(jié)合灌注等圖像后處理技術(shù)觀察腫瘤內(nèi)部血供。

●治療隨訪：空隙放化療的病人在治療前后皆應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，根據(jù)專(zhuān)門(mén)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，觀察病灶形態(tài)、大小、血流的變化以評(píng)估療效；對(duì)于手術(shù)治療的病人來(lái)說(shuō)，增強(qiáng)CT也可用于發(fā)現(xiàn)是否存在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

注射“藥水”是否有害

對(duì)比劑只是一種藥物，和任何藥物一樣都有一定的副作用，但有副作用不代表不安全。

目前CT使用的對(duì)比劑最主要的成分是碘，為非離子型碘劑，安全性較前已大大提高。但確實(shí)有少數(shù)人因用藥、基礎(chǔ)疾病等原因，在使用碘對(duì)比劑后會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，程度上有輕、中、重之分。最常見(jiàn)的是輕度不良反應(yīng)，表現(xiàn)為局部蕁麻疹、惡心、嘔吐、出冷汗等，一般可不治而愈，無(wú)后遺癥。有極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)重度不良反應(yīng)：低血壓性休克、呼吸停止、心跳驟停等，CT檢查室內(nèi)都配備相應(yīng)的治療藥物和搶救設(shè)施。

此外，有時(shí)因血管彈性差的原因（如患者年齡大、長(zhǎng)期輸液、血管受損等）也會(huì)有注射對(duì)比劑后皮膚腫脹的情況發(fā)生，大部分為輕微損傷，應(yīng)找專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員查看處理。

對(duì)比劑在體內(nèi)經(jīng)過(guò)循環(huán)后，主要經(jīng)腎臟排出體外。對(duì)于腎功能正常的人來(lái)說(shuō)，給藥4小時(shí)后，碘對(duì)比劑的排泄率達(dá)到75%；給藥24小時(shí)，排泄率達(dá)到98%。

為什么做了CT醫(yī)生還讓做磁共振

有一部分患者做了增強(qiáng)CT，仍然無(wú)法明確診斷，這時(shí)醫(yī)生會(huì)推薦做磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）檢查。

與CT相比，MRI價(jià)格相對(duì)較貴，而且檢查時(shí)間也較長(zhǎng)，病人心里可能會(huì)犯嘀咕：“為什么反復(fù)查，是不是醫(yī)生水平不行？為什么還花費(fèi)那么多時(shí)間再做MRI檢查呢？”

其實(shí)，根據(jù)前面的介紹，大家都已經(jīng)了解到CT的成像原理是基于病變與組織的密度差，即使是增強(qiáng)CT，也只是提高了這種密度的對(duì)比，但是有一部分病變，其與正常組織的密度差別沒(méi)有那么大，這時(shí)候就體現(xiàn)出磁共振的優(yōu)勢(shì)了。

核磁共振具有多于CT數(shù)倍的成像參數(shù)以及較高的軟組織分辨率，可以提供很多CT圖像中無(wú)法得到的信息，在很多疾病的診斷評(píng)估中更具優(yōu)勢(shì)。

但是CT和核磁共振都有各自不可替代的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域和相對(duì)薄弱的部分，兩種檢查方式是相輔相成的關(guān)系。

只有遵循合理的檢查程序，才能減少誤診和誤治的概率。究竟選擇CT還是核磁共振，或者兩者都需要選擇，還是需要聽(tīng)從醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)建議。