經椎間孔外椎體間融合術與經椎間孔椎體間融合術治療腰椎退行性病變的病例對照研究

陳旺，朱凌，胡勝利，吉璐宏，嚴浩，鄧昶

(湖北六七二中西醫結合骨科醫院脊柱外科，湖北武漢 430079)

經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)具有手術創傷小、融合率高等特點，是目前常用的腰椎后路椎間融合術式[1]。TLIF手術須切除責任節段上、下關節突、部分椎板及其上附著的韌帶肌肉組織，以達到減壓目的和完成融合通道，然而下關節突在多數情況下不是致病因素，只是為了術中獲取手術視野和操作空間而被切除。經椎間孔外腰椎椎體間融合術 (extraforaminal lumbar interbody fusion,ELIF)術中只切除部分增生內聚的上關節突，而保留下關節突及其后方附著的軟組織等更多正常結構，創傷小、出血少，提高了腰椎穩定性，加快了患者術后康復[2-4]。目前關于ELIF的臨床研究不多，現將本院自2018年1月～2019年5月采用TLIF和ELIF治療腰椎退行性病變的患者資料進行對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者術前均有慢性腰痛，伴或不伴下肢放射痛，影像學顯示單節段腰椎間盤變性，影像學表現與臨床癥狀相符，保守治療3個月以上無效，手術均由同一名醫師完成。納入標準：①腰椎不穩定及椎間盤源性腰痛；②腰椎管狹窄為椎間盤膨出、黃韌帶肥厚、皺褶所致的側椎管狹窄；③椎間盤塌陷引起的椎間孔狹窄癥；④一側椎間孔內或椎間孔外椎間盤突出癥。排除標準：①椎間盤脫出游離于椎管內者；②先天性腰椎管狹窄；③小關節嚴重增生、黃韌帶鈣化或后縱韌帶骨化所致的嚴重骨性椎管狹窄。選擇2018年1月～2019年5月符合要求的腰椎退行性疾病患者42例，隨機分為ELIF組與TLIF組各21例，其中，男18例，女22例；年齡40～76歲，平均58.3歲；責任節段L2-34例，L3-413例，L4-525例。兩組患者術前般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

ELIF組：患者全身麻醉，取俯臥位，透視定位責任節段，并標記上下椎體椎弓根外緣連線。以標記線作一長約3～4 cm切口，切開皮膚深筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離，拉鉤牽開，顯露上下關節突的外緣。以Margel定位法置入2枚無尾椎弓根釘，用通道撐開器撐開2螺釘尾部；仔細分離關節突外緣組織，切除部分上關節突外側、潛行減壓腹側，到達椎間隙；探查出口根后，于下位椎體椎弓根上方切開椎間盤纖維環，摘除髓核，處理椎間隙，試模、植骨、放置融合器，更換椎弓根螺釘。以同法于對側置入2枚椎弓根螺釘。安裝兩側縱棒，適當加壓。沖洗創口，留置引流管1根。

TLIF組：患者麻醉、體位和術中定位與ELIF一致。以標記線作一長約3～4 cm切口，切開皮膚深筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離，拉鉤牽開，顯露患側相應節段椎體的椎板及上下關節突，置入椎弓根螺釘，切除上位椎體下關節突和下位椎體部分上關節突，并切除部分椎板黃韌帶，增大側隱窩容積以松解神經根，牽開保護硬膜囊及神經根，切開纖維環處理椎間隙，試模、植骨、放置融合器；以同法于對側置入2枚椎弓根螺釘。安裝兩側縱棒，適當加壓。沖洗創口，留置引流管1根。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及術后并發癥情況；記錄術前及術后1周、3個月、6個月及1年的腰痛VAS評分和Oswestry 功能障礙指數 (Oswestry disability index,ODI)進行療效觀察；對兩組患者術前及術后1年的椎間高度變化進行比較；評估術后椎間融合情況，影像學顯示骨小梁貫穿連接上下椎體終板判定為骨性融合，腰椎動態X線片見椎體間角度變化>5°或融合器松動移位則判定為融合失敗。

1.4 統計學處理

應用SPSS 21.0軟件進行統計學處理。連續資料的組間比較采用獨立t檢驗，同一組患者手術前后的連續資料比較采用配對t檢驗比較；兩組融合率比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，平均15.2個月(12～25個月)。 兩組患者手術時間無統計學差異(P>0.05)，ELIF組術中出血量及術后引流量均優于TLIF組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

兩組患者術前VAS評分及ODI指數無明顯差異(P>0.05)，所有患者術后1周～24個月的VAS評分及ODI指數均較術前明顯改善(P<0.05)，兩組間術后1周、3個月的VAS評分及術后1周的ODI指數比較，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間的VAS評分和ODI指數比較

兩組患者術后椎間高度較術前均有顯著增加(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。兩組患者術后1年椎間融合率：ELIF組95.2%(20/21)，TLIF組90.4%(19/21)，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組術前術后椎間高度變化比較

TLIF組1例患者術后發生腦脊液漏，1例患者術后腰部切口脂肪液化及延遲愈合，均予以對癥處理后好轉。隨訪期間，兩組患者均未出現神經損傷、螺釘松動或斷裂、融合器移位等情況。典型病例見圖1。

圖1 患者，女性，51歲，腰痛7年，加重伴雙下肢脹痛、足趾麻木不適半年，保守治療3月余無明顯改善。a-b：術前腰椎功能位X線片示腰椎滑脫、腰椎不穩定；c-e：術前MRI及CT示L4-5椎間盤突出，椎管狹窄；f：術前責任節段椎間高度6.66 mm；g-h：術后X線片示內固定位置良好，術后責任節段椎間高度10.31 mm；i-j：術后CT示關節突關節存在，下關節突保留完整；l-m：術后1年X線片及CT示內固定位置良好，融合器位置無移位，椎間融合良好。

3 討論

3.1 ELIF與TLIF手術技術區別

TLIF通過切除一側上下關節突達到椎間隙位置，融合入路位置相對偏外，降低了神經根及硬膜損傷的可能性，并且保留了腰部肌肉韌帶等后方張力結構，創傷相對小，臨床應用廣泛[5]。由于下關節突背伏在上關節突背側，為了獲取視野和操作空間，TLIF要切除部分下關節突，還要顯露上位出口神經根和下位行走神經根，術中可造成上位神經根的損傷，且椎板和椎靜脈叢滲血難以避免，這些都是TLIF不足之處[6]。ELIF入路的融合通路更偏外，上關節突只做部分切除，經椎間孔外側區域斜向進入椎間隙進行椎間融合操作，相對保留了更多的組織結構，同時也更加微創化。從本文可見，ELIF組術中出血量及術引流量均少于TLIF組，說明其創傷更小；ELIF組術后1周、3個月VAS評分及術后1周ODI指數明顯低于TLIF組，說明其術后腰椎椎體即刻穩定性更高，患者術后早期恢復相對較快，手術療效明顯；本組研究兩種術式的融合率和對椎間高度的改變無明顯差異，均有良好的融合率和均能達到較好的椎間撐開效果。本組研究患者均未出現較嚴重的術后并發癥，兩組手術方式均有很高的臨床安全性。

3.2 ELIF技術的優勢和不足

ELIF技術目前從實驗及臨床均證明可行，同時是對后方結構保留更完整、更加微創化的臨床術式[7-8]。腰椎神經根緊貼上關節突的上緣及腹側穿行，并且上關節突是組成側方椎管的一部分，所以上關節突因素是造成神經壓迫和側方椎管狹窄的主要原因[2]。因此，ELIF僅切除部分上關節突可以解決引起癥狀的主要問題，解除相應的椎管及椎間孔狹窄，對椎體后方正常結構的破壞也更小。本研究ELIF組患者均可在術后2 d左右佩戴支具下地活動，也進一步證實ELIF術后的脊柱即刻穩定性良好。相關研究表明[9]，ELIF單邊固定后的穩定性較TLIF單邊固定增強，但仍不能達到雙側固定時的穩定性，所以不論TLIF與ELIF均存在單邊固定失穩的可能。本組采用雙側椎弓根螺釘固定，滿足了融合手術所需的穩定性要求。但ELIF也有其局限性，相關解剖學研究證實[10]，ELIF減壓范圍可以到達椎管中線，然而對對側及中央性椎管狹窄的減壓效果較差，切除的骨性結構較少，暴露范圍小，減壓的有效范圍較傳統術式(TLIF和PLIF)相對較小，不適用于雙側側方椎管狹窄、中央型椎間盤突出、先天性腰椎管狹窄的患者；此外，對小關節嚴重增生、黃韌帶鈣化或后縱韌帶骨化所致的嚴重骨性椎管狹窄減壓效果不佳。同時，ELIF對L5-S1節段的處理仍有爭議，有學者認為高聳的髂嵴會遮擋手術路徑并影響減壓范圍，不建議該節段使用ELIF技術[11]。但Kurzbuch等[12]用ELIF技術對100例L5-S1節段的患者進行手術，也得到了良好的短期臨床結果和融合率，并對手術技術做了詳細介紹，說明其可行性。本研究無L5-S1節段手術患者，后續有待研究。

3.3 ELIF手術技術要點

①本組所有患者均采用沿上下椎弓根投影外側連線作切口，易找到Wlitse間隙，減少肌肉及其受支配神經軟組織的損傷，拉鉤拉開后即到達椎間孔外側，減少了工作通道的深度。②在減壓側上下椎弓根先置入2枚無尾螺釘，不僅可避免螺釘尾部遮擋手術視野和操作空間，同時避免了上關節突切除過多而破壞釘道。③術中切除的骨性結構較少，椎間及融合器內需加入同種骨植入材料及骨修復材料(骨優導)。④術者應熟悉椎間孔及出孔神經根的解剖，直視下探查出口根，并予以小棉片予以保護，避免出口根損傷。⑤術中從癥狀側進行減壓及椎間融合，對側無下肢癥狀的一側可不行減壓處理，本研究中病例均為腰痛或合并一側下肢癥狀患者。⑥減壓結束后及融合器植入后，應多次仔細探查神經根行走和出口處，確保徹底減壓。⑦牽拉神經根時應輕柔操作，避免因過度牽拉神經根造成背根神經節與椎弓根擠壓引起的損傷。⑧植入融合器時仍需注意保護好神經根出口。⑨術中除應仔細止血在椎間孔外區，有腰節段血管的分枝自前向后走行，在該區域操作時可能有出血，應用雙極電凝止血，保證術野清晰。⑩行ELIF手術創傷小，出血少，術后引流少，可以鼓勵患者術后2～3d可佩戴支具下地活動并早期行功能鍛煉，加快術后康復。

總之，ELIF手術切口小，出血少，更大限度地保留了后方正常結構，患者術后恢復快，臨床療效明確，是一種更加安全有效的微創化手術方式，臨床中在把握好適應證的前提下值得推廣應用。