經皮椎體強化術單側穿刺方法研究進展

楊博

(西安醫學院，陜西西安 710021)

目前，骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCF)的主要治療方式是經皮椎體強化術(percutaneous vertebral augmentation,PVA)包括經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)[1-3]。相對于雙側穿刺而言，單側PVA技術操作時間短、輻射暴露量少、局部損傷小、費用低，且臨床效果不亞于傳統雙側椎弓根入路[4]。然而，單側PVA骨水泥分布不均勻，會導致患者術后脊柱受力不均發生脊柱不穩與坍塌[5]。有學者也曾報道，單側椎弓根入路PVP對神經根刺激較頻繁[6]。近年來，為實現單側穿刺椎體強化術骨水泥的均勻分布，國內外術者已開展單側橫突-椎弓根穿刺、改良穿刺、可控彎針穿刺等創新，為OVCF患者的治療提供了另一種思路。本文旨在總結近年來該技術的研究進展，從其主要發展歷程、方法、臨床效果等方面對其進行綜述。

1 單側橫突-椎弓根穿刺入路

術者在進行單側椎弓根入路穿刺操作時，為實現骨填充劑的理想分布往往需調整更大的穿刺角度，增加了脊髓和神經根的損傷風險[7]。特別是中上節段的胸椎，由于解剖標志難以顯露以及較小和不同走向的椎弓根，風險與挑戰更大。Schupfner等[8]認為，相對于T10-T12節段的下胸椎，T4-T9節段穿刺錯位率非常高，在這一解剖區域更適合采用椎弓根外入路進行穿刺。

1.1 穿刺損傷小

Yan等[9]對單側橫突-椎弓根入路PKP與雙側椎弓根入路PKP手術者進行前瞻性比較研究，認為單側橫突-椎弓根入路對傷椎矯形能力更好，同時手術時間和患者接受的輻射劑量也少。與雙側椎弓根入路相比，單側橫突-椎弓根入路的穿刺點更偏向于關節突關節外側，穿刺針的外傾角度更大，所以既對關節突關節的損傷小，又可以實現骨水泥主要分布于椎體前部。Yan等[10]曾報道，7例患者在雙側椎弓根入路PKP手術后1個月內出現穿刺部位疼痛，均因經椎弓根入路對關節突關節的損傷引起，認為經橫突-椎弓根入路穿刺可以減少對關節突關節的侵犯，降低穿刺并發癥的發生率。

1.2 骨水泥分布均勻

為更好地觀察和分析骨水泥在傷椎內的分布，Yan等[10]將椎體穿刺平面分為9區，觀察到單側橫突-椎弓根入路骨水泥主要分布于傷椎的前中部，而雙側經椎弓根入路骨水泥主要分布于傷椎的外側和后側，因此單側橫突-椎弓根入路可以獲得更多的術后后凸角恢復。Xiong等[11]對63例Kummell 病患者分別進行了單側橫突-椎弓根入路和雙側椎弓根入路PKP手術，38例接受單側橫突-椎弓根穿刺的患者手術時間、術中透視時間、骨水泥注入量少于25例雙側椎弓根入路的患者，同時兩組骨水泥皆位于傷椎中央、均勻彌散。橫突-椎弓根入路為Kummell 病的治療提供了又一選擇。Wang等[12]回顧性比較了單側橫突-椎弓根入路與雙側椎弓根入路的解剖學差異，發現單側橫突-椎弓根入路的側方切入點更多、穿刺角度更大、成功率更高，可以實現更對稱的骨水泥分布。單側經椎弓根入路存在骨水泥分布不對稱的缺點，有學者比較發現，相對于單側經椎弓根入路PVP，單側橫突-椎弓根入路手術時間更短、骨水泥圍繞椎體中央均勻分布、傷椎高度維持更好[13]。此外，該研究發現單側橫突-椎弓根入路注入的骨水泥更多，表明骨水泥的注入量與其分布也有關。這源于單側橫突-椎弓根穿刺骨水泥在椎體內彌散均勻、廣泛，對骨水泥的需求量更大。該研究還建議，增加骨水泥注射的瞬時壓力，因為注射速度也是骨水泥擴散的影響因素。

1.3 影響因素

單側橫突-椎弓根入路在臨床初探之際，對其可能的影響因素進行剖因探索很有必要。Wang 等[14]探討了多因素對單側橫突-椎弓根入路的解剖學影響，得出不同層次穿刺點距椎體中線距離為22.4～34.1 mm，穿刺點距椎體中線距離和穿刺針傾斜角與性別、年齡、穿刺側別有關，從L1至L5穿刺點與椎體中線的距離、穿刺針傾斜角、內傾角安全范圍、穿刺成功率顯著增加。

1.4 存在的不足

與脊柱毗鄰的重要解剖標志居多，腰動脈是其中之一。腰動脈走行于椎體后外側，已有研究表明，經椎弓根外入路有損傷腰動脈的風險[15]。Liu等[16]對椎體強化術經椎弓根外入路的相關解剖結構進行研究，測量椎體穿刺點到腰動脈的最近距離，發現穿刺路徑中存在縱向延伸穿過基底椎弓根側壁的節段間分支，該分支起源于上節段的腰動脈。他們將該節段分支命名為第Ⅴ型腰動脈，其多存在于女性L4-5節段，所以不建議底端腰椎選擇椎弓根外穿刺入路。這一解剖特異性，使單側橫突-椎弓根入路具有椎體節段適應性，并非所有傷椎適用此穿刺方法。

2 改良穿刺

隨著常規椎弓根入路缺點的暴露，已有部分術者開發改良出新的穿刺方法，主要包括終板入路與交叉穿刺。

2.1 終板入路

2016年，Beall等[17]在椎弓根外入路穿刺的基礎上，創新性使用單側椎弓根外下終板入路穿刺治療96例T5-L5節段的OVCF患者，未發現任何源自針道與穿刺器械的并發癥。他們在尸體解剖上展示了單側椎弓根外下終板入路，針穿過軟組織后偏離中線30°，以避開緊臨下外側椎弓根的胸膜，這種穿刺角度還避開了位于穿刺點后上方的背神經根神經節、主動脈、奇靜脈。他們認為，單側椎弓根外下終板入路針跡從橫突、肋橫突關節、椎弓根下方穿過，沒有骨性結構阻礙。該穿刺路徑是穿刺針進入椎體的自由通道，可以實現滿意的臨床效果。

2.2 交叉穿刺

2020年，Wang等[18]為避免經椎弓根入路所帶來的穿刺風險，對1名62歲女性患者進行改良單側椎弓根外入路PKP手術，選擇椎弓根外上緣為穿刺點，由椎弓根外上緣至對側椎弓根下緣進行穿刺，手術歷時20 min，術后患者癥狀明顯改善；相對于經椎弓根入路所帶來的椎弓根斷裂和椎管侵犯風險，他們認為改良穿刺入路的優勢顯著，值得臨床推廣。同年，謝勝榮等[19]在單雙椎入路基礎上進行雙側分層交叉PVP穿刺，術后骨水泥于傷椎冠狀位中線兩側連接上下終板率更高，達到了預期效果。李志鯤等[20]為了對傷椎的前緣上下部位同時進行強化，也采用交叉穿刺PVP技術，靶向定點對椎體前緣上下部注射骨水泥，控制骨水泥的分布，結果表明這種穿刺方法大大降低了術后椎體塌陷率，對術后椎體高度的維持有明顯作用。

2.3 存在不足

上述所述改良穿刺方法新穎，術后效果亦可，但缺乏大樣本對照研究來進一步檢驗，Beall等[17]的方法對于具有寬大椎弓根的L5椎體有局限性。同樣，對于L4-5節段，考慮其解剖特異性，Wang 等[18]不建議使用此改良穿刺術式。

3 可控彎針穿刺入路

基于單側椎弓根入路穿刺對側骨水泥分布不理想所致的椎體生物力學改變，近年來已研究開發出鈍性可控彎針來改善這一劣勢。

3.1 彎針穿刺優勢

2007年，Brook等[21]采用鈍性彎曲可調節針頭對17名急性椎體壓縮性骨折患者行椎體強化術，術后所有患者皆治療成功，無并發癥。比外輸送套管長19 cm的鈍性彎曲可控針，在影像引導下被放置于椎體后1/3，其手柄末端的箭頭標記可直接顯示針尖方向。骨水泥從針尖側口流出，在可調控彎針360°旋轉下被推注于椎體前1/3，達到了椎體前部的廣泛均勻填充。絕大多數椎體壓縮性骨折前柱損傷變形較明顯，彎針操作下的骨水泥分布已經可以改善傷椎前柱高度。2009年，Hunt等[22]亦采用彎頭注射針對2名典型椎體壓縮性骨折患者進行治療，術后均極大程度甚至完全解除了疼痛，6個月隨訪皆無疼痛復現。彎針可更好地定位于穿刺區域對側，從而實現骨水泥在椎體內的均勻填充。2019年，Rui等[23]研究比較了36個月內實施的104例彎針與雙側常規椎體成形術，兩種穿刺同樣有效，并且彎針術式時間更短、透視暴露更少，骨水泥滲漏率低于常規雙側入路椎體成形。理論上，雙側常規入路骨水泥滲漏率是單側入路的兩倍[24]，加之彎針操作骨水泥主要彌散分布于椎體前部，因此骨水泥滲漏率較低。對于手術耐受時間較短的老年患者，彎針入路椎體強化術是不二選擇，其遠期臨床療效良好[25]。近來，鐘遠鳴等[26]進行的薈萃分析也指出，彎針入路椎體強化術能夠彌補單側穿刺骨水泥分布不均勻的缺點。彎針穿刺中，骨水泥的雙側分布可以進一步改善術后鄰近節段椎體的應力改變，其骨水泥填充率高[27]，可重建脊柱生物力學平衡。

3.2 存在不足

上述Brook等[21]的研究中，彎針在椎體中央1/3區域較難瞄準，他們通過撤出彎針，以常規直針注入骨水泥完成，所以其研究并未評估椎體中央1/3的骨水泥分布，這對實驗結論可能存在影響。與常規直針相比，彎角穿刺針頭端的特殊結構會使其穿透力大打折扣，對于伴有椎體嚴重硬化的患者，可以放棄彎針操作。

4 結語

上述所言的單側橫突-椎弓根入路、改良入路、可控彎針入路已在臨床使用，且皆可實現常規雙側穿刺的目的，具有良好的臨床效果。但需知，上述入路對術者的解剖要求較高，對患者的操作損傷也較大，故上述入路多見于資深專業能力過硬者在部分患者中操作。新技術往往都是曲線發展。現階段，尚缺乏高質量、大樣本的隨機對照實驗進一步夯實臨床證據。同時，也應該關注新技術所帶來的并發癥。相信在未來，多種穿刺入路的結合、新技術新方法的進一步健全，對于OVCF患者疼痛緩解、生活質量的提高有極大的幫助，讓我們拭目以待。