椎間孔鏡術后放置引流管的臨床對比研究

李濤，張同會，謝維，羅琳，吳從俊，李瑩，劉鏐，李俊杰，唐謹，李緒貴

(湖北六七二中西醫結合骨科醫院，湖北武漢 430079)

椎間孔鏡已成為當下廣泛治療單純腰椎間盤突出癥的手術方式之一，大量文獻報道了其有效性及優勢。但在臨床運用中，往往會遇到各種情況，諸如頸痛[1]、硬膜外血腫[2]、突發心臟病[3]、造影劑泄露致神經根損傷[4]、導絲斷裂[5]、癲癇發作[6]、術中出血[7-8]等。術中出血不僅阻礙手術順利進行，導致髓核組織殘留、影響療效，甚至造成術后椎管或者肌肉組織、皮下血腫，引起患者不適。筆者針對接受椎間孔鏡手術的患者術后有的放矢地放置引流管，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：確診為單節段腰椎間盤突出癥；經嚴格保守治療或觀察期6周以上；既往腰椎同節段無手術史；無絕對手術禁忌證。排除標準：多節段腰椎間盤突出癥或合并明顯的骨性椎管狹窄者；未順利完成手術者；無法獲得隨訪資料。

選取2019年1月～2019年9月在本院脊柱微創科行椎間孔鏡手術的151例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，其中32例術后放置單根引流管(A組)，男15例，女17例；年齡32～83歲，平均(57.2±4.3)歲；其中L2-31例，L3-44例，L4-514例，L5-S113例；隨訪(10.4±2.6)個月。另119例未放置引流管(B組)，男57例，女62例；年齡33～79歲，平均(56.3±5.1)歲；其中L2-32例，L3-410例，L4-556例，L5-S151例；隨訪(10.5±2.7)個月。兩組患者性別、年齡、突出節段、隨訪時間等一般情況無統計學差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

所有患者手術均由同一組副主任醫師以上資質醫師完成。對于高髂嵴、L5橫突肥大、椎間孔明顯狹窄、重度脫垂的L5-S1LDH患者采用經椎板間入路、硬膜外麻醉下椎間孔鏡手術，常規穿刺、透視工作套筒位于椎板間隙內緣后，放置內窺鏡行鏡下減壓，直至神經松解；常規椎間孔入路在局麻+監護下完成，患者俯臥，腹部懸空，擴大椎間孔，穿刺到靶點后，再逐級擴張軟組織，環鋸對關節突關節進行成形，最后再放置工作套筒，鏡下辨別髓核并有效摘除，直至神經隨呼吸搏動，仔細止血。對于術中操作時術野不清晰，鏡下持續滲血，電凝止血效果不佳，通過調大生理鹽水水壓、維持血壓正常水平，仍影響術中操作；或者減壓完成后，關閉生理鹽水灌注，鏡下仍有明顯滲血；或存在術中醫源性硬膜囊破裂，腦脊液滲漏時，視情況傷口放置引流管1根，并連接引流袋，縫合切口皮膚。

術后常規予脫水消腫、預防感染等對癥處理，術后視引流情況拔除引流管，術后24 h可佩戴腰圍適度下床活動，臥床行直腿抬高鍛煉，防止術后神經根粘連；1個月后，再行腰背肌功能鍛煉，避免重體力勞動。

1.3 評價指標

①術前、出院時、術后1個月、末次隨訪時的腰腿痛VAS及JOA評分；②兩組傷口皮下及周圍出現瘀斑的例數；③出院時傷口按壓疼痛例數；④出院當天MRI手術區域T2加權高信號相對比值及面積占比；⑤住院時間。

出院當天MRI手術區域T2加權高信號相對比值及面積占比的計算方法：選取最大橫截面面積的手術區域，利用不規則曲線標記出術后出現的高信號區域，計算該區域面積及T2信號值，再與同側多裂肌及腰方肌的面積之和取比值及信號比值，每組數據均測3次，取平均值。對于行椎板間入路的L5-S1PELD術后MRI，則僅需與同側多裂肌面積及T2信號值進行比較。見圖1。

圖1 PELD手術入路及其途徑肌肉示意圖

1.4 統計學方法

2 結果

151例中，32例術后放置引流管(A組)，放置率21.2%(32/151)，引流管的平均放置時間為(22.3±5.2)h，平均引流量為(25.5±7.6)mL；其中1例術后出現腦脊液漏，放置引流管時間為72 h，總引流量480 mL。119例患者未放置引流管(B組)。兩組均未出現傷口感染，B組出現1例癥狀性血腫，予嚴格臥床休息、脫水消腫、預防感染等對癥治療，末次隨訪療效優良。

兩組患者術后腰腿痛VAS評分、JOA評分均有顯著改善(P<0.05)，兩組患者出院時的腰腿痛VAS評分及JOA評分存在統計學差異(P<0.05)，見表1；兩組傷口皮下及周圍出現瘀斑例數、傷口壓痛例數、術后MRI T2加權手術區域高信號比值及面積占比等比較，有統計學差異(P<0.05)，見表2。兩組均未出現傷口感染，A組1例放置引流管后，觀察為腦脊液漏；B組出現1例癥狀性血腫。

表1 兩組患者術前、術后腰腿痛VAS及JOA評分情況

表2 其他指標對比

3 討論

椎間孔鏡技術自應用于治療LDH，由于其減少損傷、切口更小、更少使用鎮痛藥、恢復更快的巨大優勢[9-10]，得到長遠發展。然而實踐中，會遇到諸如術中出血、視野模糊、神經損傷、髓核殘留、頸痛等情況。因此，如何規范化和安全、有效地開展椎間孔鏡手術，值得臨床探討。

傷口放置引流管能夠有效引流出傷口及腔隙的積血、積液[11]，在脊柱外科開放手術中應用廣泛，可避免因硬膜外血腫致神經、脊髓受壓，造成不可逆性損傷。椎間孔鏡技術由于小切口的微創性，術者往往不放置引流。但本研究中，有32例術后放置了引流(A組)，與另外119例未放置引流的B組相比，在出院時的腰腿痛VAS評分及JOA評分存在統計學差異(P<0.05)，表明椎間孔鏡術后放置引流管可早期改善腰腿痛癥狀。分析其原因，椎間孔鏡手術在持續大量的生理鹽水灌注下操作，術后皮下及肌肉組織間隙存在水腫，術后放置引流管不僅可引流出術區的瘀血及積液、減少炎癥刺激所引起的化學源性疼痛，還可將組織間隙滲液排出，迅速釋放由于壓力增大導致的機械性刺激，緩解疼痛。

術后即刻放置引流管的原因，多由于術中鏡下持續滲血、視野模糊，手術結束時關停進水管，滲血仍然存在。引起術中出血的原因較多[12]：①血壓增高：由于患者潛在的心理緊張、過高的腹壓及高血壓病等；②凝血功能異常：長期服用抗凝藥物或活血化瘀類中成藥；③血管損傷出血：多為術中反復穿刺損傷椎管內靜脈叢、椎間孔動靜脈、腹腔靜脈叢等所致；④骨面滲血：多為關節突關節成形引起骨面滲血；⑤難以止血：出血范圍較大，視野不清晰或操作受限制。

對于難以止血或術中發現腦脊液漏時，若草率縫合切口，可能會引起癥狀性血腫、液性水腫。本研究B組119例患者中，出現1例血腫，予對癥治療后，末次隨訪療效優良，雖未引發傷口感染，但延遲了術后下床時間、住院時間；A組患者中1例放置引流管后，發現引流液為清亮淡黃色，遂予抬高床尾、補液、及時更換抗生素預防感染等處置，最終在術后第3天成功拔管，有效避免了椎管內積液壓迫神經的發生。兩組術后傷口皮下及周圍出現瘀斑例數、出院時傷口按壓疼痛例數、出院當天MRI手術區域T2加權高信號相對比值及面積占比等指標均存在統計學差異(P<0.05)，結果提示，放置引流管可加快椎管內、肌肉組織間隙及皮下積血積液引流和吸收的作用，更快地促進傷口恢復、減輕疼痛，提高患者的舒適體驗，符合快速康復外科理念。